Centro Oculistico PERONE
Schema
L’occhio, meraviglia delle meraviglie, non rappresenta solo la nostra finestra sul mondo o lo specchio del nostro animo, ma qualcosa di molto più complesso, basti pensare che da quì vengono inviati al cervello circa un miliardo di dati in un secondo, importantissimi per la vita di relazione.
Pensare che i nostri occhi possono percepire qualcosa come dieci milioni di gradazioni di luce e circa sette milioni di sfumature di colori diversi è un qualcosa di semplicemente affascinante.
Ancor più affascinante è il complesso fenomeno della vista che prende inizio, da quando la luce entra nei nostri occhi attraverso la cornea fino ad arrivare ad una struttura superiore, sotto forma d'impulsi elettrici: la corteccia visiva del cervello.
Molto spesso il fenomeno della visione, nei nostri occhi, è in qualche modo alterato da quelli che vengono definiti vizi refrattivi: miopia, ipermetropia e astigmatismo.
Oggi questi difetti visivi (o meglio, refrattivi) possono essere corretti chirurgicamente, in pochi minuti ed in modo definitivo.
Capisco che per molti di voi queste affermazioni possano sembrare forti, ma esse sono il frutto di migliaia di interventi eseguiti a partire dall’inizio degli anni 90’, sono stato tra i primissimi in Italia in questa chirurgia e sempre avvalendomi di tecnologie d’avanguardia e questo mi ha permesso di essere sempre “opinion leder “ nel settore e poi penso di essere tra i pochissimi oculisti in Italia ad aver operato figli, moglie, amici, colleghi, insomma tutto il mondo a me vicino, quale garanzia maggiore per i pazienti?.
"Da anni ormai, quindi, si può affermare che grazie alla tecnologia dei laser ad eccimeri e dei laser a femtosecondi ( tecnologie che noi abbiamo sempre dominato portandole per primi all’attenzione della collettività scientifica tutta, *potete vedere le nostre pubblicazioni datate ), possiamo abbandonare in modo definitivo i tradizionali presidi correttevi dei vizi refrattivi quali occhiali e lenti a contatto. E così come vedremo più avanti, nei casi di miopia elevata, li dove motivi anatomici, controindicano l’utilizzo dei laser, possiamo far ricorso all’impianto di lenti fachiche e anche in questo settore siamo stati primi in Italia e le nostre casistiche parlano per noi."
Prima di parlare dei vizi di refrazione dobbiamo per forza accennare a come si realizza il meraviglioso meccanismo della visione.
La luce, dopo aver attraversato cornea, pupilla, cristallino e corpo vitreo, va a fuoco sulla retina, dove stimola alcune cellule chiamate "fotorecettori" che a loro volta trasmettono lo stimolo ad altre cellule il cui prolungamento forma il nervo ottico. Lo stimolo luminoso è così trasformato in stimolo visivo da inviare al cervello. Lo stimolo visivo percorre le fibre del nervo ottico ed arriva alla corteccia del cervello dove viene decifrato, formando le immagini. Perché la visione avvenga in maniera corretta è necessario che tutte le varie strutture dell’occhio siano trasparenti e funzionino correttamente. L’occhio è un sistema ottico in cui le lenti più importanti sono la cornea e il cristallino. Queste due strutture corrispondono a lenti con potere refrattivo fisso nel caso della cornea e con potere refrattivo variabile (entro certi limiti ed in base all’età) nel caso del cristallino, grazie al meccanismo dell’accomodazione.
Nell’occhio normale, le immagini provenienti da lontano, grazie all’azione di convergenza del diottro oculare, vanno a fuoco sulla retina; ciò da luogo ad una visione distinta ed ottimale. Si parla in questo caso di occhio EMMETROPE.
Il modo in cui i raggi di luce provenienti dall’esterno vanno a fuoco sulla retina, permettendo il meccanismo della visione è detto refrazione. In presenza di un difetto di refrazione la messa a fuoco delle immagini sulla retina è imperfetta e ci troviamo di fronte ad un vizio di refrazione. Siamo di fronte ad un vizio di refrazione dell’occhio, quando il diottro oculare non riesce a far convergere i raggi luminosi esattamente sul piano retinico realizzandosi così una visione sfuocata, più o meno grave a seconda dell’entità del problema refrattivo. In questo caso si parla di AMETROPIA.
In presenza di un vizio refrattivo, quindi di un’ametropia, possono verificarsi le seguenti condizioni:
II fuoco delle immagini cade anteriormente alla retina → MIOPIA
II fuoco delle immagini cade posteriormente alla retina → IPERMETROPIA
II fuoco delle immagini si realizza su due piani diversi → ASTIGMATISMO
I vizi di refrazione, quindi, sono costituiti da: miopia, ipermetropia e astigmatismo.
Tecnologia
Correzione chirurgica Laser dei vizi refrattivi
Correzione della miopia ipermetropia e astigmatismo con laser ad eccimeri e con il laser a femtosecondi
La tecnologia
- Laser ad eccimeri
I primi laser ad eccimeri sono stati sviluppati all'inizio degli anni 70 nell'ambito dei programmi di sviluppo della tecnologia industriale, infatti inizialmente queste sofisticate apparecchiature venivano utilizzate per praticare finissime incisioni sui circuiti stampati dei computer.
L'utilizzo del laser ad eccimeri in oftalmologia è stato proposto per la prima volta nel 1983 dallo statunitense Stephen Trokel. Si tratta di un apparecchio in grado di produrre un fascio di luce con una lunghezza d'onda di 193 nanometri, quindi nel campo dell'ultravioletto, di colore omogeneo e non visibile. È questo l'inizio di una nuova era, un fascio di luce laser si sostituisce al vecchio bisturi dei chirurgo con il vantaggio di un costante controllo da parte di un computer. Il raggio laser a contatto con la cornea, grazie alla sua energia, è in grado di asportare (ablare) piccole quantità di tessuto (0.25 micron ad ogni impulso} mediante un fenomeno di evaporazione tessutale, senza peraltro danneggiare il tessuto circostante. Con questa procedura si ottiene un rimodellamento del profilo corneale con una variazione del suo potere refrattivo mirato a correggere il difetto dell'occhio. Dal laser ad eccimeri il profilo corneale viene appiattito nella miopia e incurvato nell' ipermetropia, nel primo caso il potere diottrico corneale diminuirà e nel secondo caso andrà incontro ad un aumento; in entrambi i casi lo scopo è quello dì portare il fuoco delle immagini sul piano retinico. L'evoluzione tecnologica di queste macchine nei corso degli anni è stata enorme. Oggi nei centri di chirurgia refrattiva più all'avanguardia sono disponibili macchine di ultima generazione con caratteristiche particolarmente importanti quali: eye-tracker e customized ablation.
- Eye-tracker
E' un sofisticato meccanismo, derivato dalla tecnologia militare, che permette in tempo reale al fascio laser un inseguimento dell'occhio nei suoi inevitabili movimenti nel corso del trattamento chirurgico. I laser che non utilizzano questa tecnologia espongono ad una delle complicanze più temute della chirurgia refrattiva, il decentramento del trattamenti.
- CustomizedCustomized ablation
La nuova frontiera dei più moderni laser ad eccimeri è rappresentata dalla "ablazione personalizzata". Consiste in un rimodellamento refrattivo della cornea personalizzato dopo attenta analisi dei parametri dell'occhio (curvatura, refrazione, aberrazioni, diametro pupillare). Esistono oggi strumentazioni sofìsticatissime (aberrometri) per raccogliere tutte le informazioni sui dati del sistema diottrico oculare da operare ottimizzando quindi il trattamento.
P.S. su questo argomento vantiamo sicuramente il primato di essere stati pionieri in assoluto, troverete pubblicazioni sui maggiori testi nazionali ed internazionali a nostro nome.
- Laser a femtosecondi o laser intrastromale
Si tratta di un innovativo strumento di precisione prodotto dalla tecnologia di una azienda statunitense, la IntraLase Corporation di San Francisco. II laser intrastromale a femtosecondi consente agli oculisti che eseguono interventi di chirurgia refrattiva di poter finalmente creare un lembo corneale con caratteristiche di diametro e spessore assolutamente corrispondenti a quelle desiderate. Il laser a femtosecondi prende il nome dalla sua frequenza di emissione : 10.000 impulsi al secondo di luce monocromatica con lunghezza d'onda pari a 1.053 nanometri; il raggio laser ha un diametro di soli 3 micron, cioè 3 millesimi di millimetro. Ma come agisce nel tessuto corneale? Il laser determina, all'interno dello stroma corneale, una microesplosione che generando delle piccole bolle d'aria separa le lamelle corneali. Grazie alla sofisticata tecnologia ed al controllo computerizzato, è possibile creare geometrie con piani di taglio personalizzate, cioè adatte ad ogni singolo caso clinico e con un controllo di assoluta precisione che solo il computer può garantire.
Ciò ha portato ad una vera e propria rivoluzione nel campo della microchirurgia oftalmica. Ad esempio, enorme vantaggio è che, nel caso della LASIK ( uno tra i più diffusi interventi di chirurgia refrattiva) non si ha più una possibile variabilità dello spessore del lembo, come può avvenire nel caso del microcheratomo ad avanzamento motorizzato; non solo il trattamento laser, ma anche la creazione del lembo può così finalmente essere customizzata. Il chirurgo è meno condizionato nell'operare dai limiti rappresentati dalla curvatura corneale (specialmente nel caso dell'ipermetropia e dell'astigmatismo) e dallo spessore corneale.
P.S. su questo argomento vantiamo sicuramente il primato di essere stati pionieri in assoluto, troverete pubblicazioni sui maggiori testi nazionali ed internazionali a nostro nome. I primi due laser intrastromali in Italia sono arrivati a Milano dal Dott. Buratto e non mio centro di Saronno, nel 2005 proprio a Saronno, abbiamo eseguito uno dei primissimi trapianti di cornea al mondo con questa tecnologia e nel 2007 la SITRAC ( Società Italiana Trapianto di Cornea ) ha proposto nel corso del congresso nazionale, chirurgia in diretta satellitare da nostro centro, utilizzando questa tecnologia).
Microcheratomo
II microcheratomo è uno strumento meccanico di precisione per la resezione di una lamella corneale. L'apparecchio reso solidale all'occhio da un accessorio che prende il nome di anello di suzione, è in grado di incidere una lamella corneale di diametro e spessore programmato, lamella che rimane adesa alla cornea per una piccola porzione di tessuto non interessata dal taglio, che prende il nome di "cerniera". I microcheratomi più moderni sono ad avanzamento automatico e cerniera superiore. Questa tecnologia è stata completamente abbandonata a partire dal 2005 anche se dobbiamo constatare nella pratica medica quotidiana che ancora oggi in alcuni centri in Italia viene ancora utilizzata….aiutoooooo
Tecniche chirurgiche
- Fotocheratectomia (PRK)
Indicazioni: vizi refrattivi di lieve entità ( miopia, ipermetropia ed astigmatismo)
Mediante l'utilizzo dei sofisticatissimi laser ad eccimeri è possibile già da diversi anni, eseguire una tecnica chirurgica refrattiva chiamata "fotoablazione corneale" o fotocheratectomia, indicata con la sigla PRK. Tale proceduta prevede per la correzione della miopia, una sottrazione controllata di tessuto dalla zona centrale della cornea tale da appiattire il profilo riducendone in questo modo il potere diottrico, tanto da consentire la focalizzazione delle immagini esattamente sul piano retinico; nell'ipermetropia la sottrazione di tessuto avviene nella periferia della cornea cosi da incurvare il centro corneale tanto da aumentare il suo potere refrattivo. L'entità della sottrazione di tessuto varia in base all'entità del vizio refrattivo da correggere. Si arriva così a una modificazione controllata della curvatura della cornea ( e quindi del suo potere diottrico) tale da correggere completamene il difetto refrattivo. L'intervento si esegue ambulatorialmente con anestesia topica (mediante instillazione di collirio). Al paziente viene applicato un blefarostato, una specie di molletta inserita tra le due palpebre così da mantenere l'occhio aperto durante il trattamento e si procede manualmente alla disepitelizzazione della cornea ( rimozione dello strato epiteliale della superficie corneale ) mediante una finissima spatola metallica. Si posiziona poi il laser sul centro della cornea e inizia allora il trattamento fotoablativo vero e proprio che dura circa 40-50 secondi. Alla fine si instillano colliri antibiotici e antiinfiammatori, viene applicata una lente a contatto terapeutica che ha la funzione di bendare l'occhio e il paziente può tornare a casa. La lente a contatto terapeutica accelera il processo di riformazione del tessuto epiteliale e attenua il dolore postoperatorio. Nei primi 3-4 giorni post-intervento ( sino alla completa riepitelizzazione corneale) viene prescritta una terapia con colliri antibiotici, antinfiammatori e lacrime artificiali. Utile può essere, per ridurre il dolore postoperatorio, la somministrazione di antidolorifici per bocca. Nei primi giorni dopo l'intervento è consigliabile l'uso di occhiali scuri per ovviare al fenomeno di fotofobia (fastidio alla luce). A riepitelizzazione avvenuta ( dopo circa 3-4 giorni) viene rimossa la lente a contatto e si prescrive una terapia con cortisonici e lacrime artificiali. Il recupero visivo, già buono ad una settimana dall'intervento, si stabilizza, come risultato nell'arco di 4-8 settimane.
Questa tecnica, caratterizzata da un recupero visivo lento e da dolere nell’immediato post operatorio a detta dei maggiori esperti mondiali, è indicata per vizi refrattivi di lieve entità.
P.S. Leggete anche storia della chirurgia refrattiva nella sezione ampliamento.
- I Lasik ( Laser Intrastromale Keratomileusis)
Indicazioni: miopia, ipermetropia ed astigmatismo
La più moderna interpretazione della Lasik ( tecnica che veniva eseguita con il microcheratomo ormai completamente abbandonato) eseguibile ancora oggi , “sig. sig.”, in pochi centri in Italia prevede l'utilizzo combinato del laser intrastromale a femtosecondi (intralaser) ( I Lasik ) e del laser ad eccimeri. Tale procedura offre enormi vantaggi sia per la prevedibilità dei risultati sia per il rapido recupero dell'acutezza visiva, ma soprattutto per l'assenza pressoché assoluta di complicanze. La durata complessiva dell'intervento è di 4-5 minuti.
Con il laser intrastromale si crea una lamella di tessuto corneale con diametro e spessore predeterminato. La resezione della lamella non avviene per 360 gradi, ma questa rimane ancorata nel suo settore superiore per mezzo di una porzione di tessuto (cerniera) risparmiata dal taglio. L'intervento viene eseguito ambulatorialmente e con anestesia topica mediante semplice instillazione di collirio anestetico. Dopo una accuratissima preparazione del campo operatorio, si esegue il taglio corneale con intralaser; il lembo corneale così ottenuto, viene quindi lateralizzato superiormente in modo da esporre il tessuto corneale sottostante sul quale viene eseguita la lavorazione refrattiva con laser ad eccimeri. Una volta terminata quest'ultima fase, che dura solo pochi secondi, si riposiziona il lembo nella sua sede originaria, senza bisogno di suture, e l'intervento può dirsi concluso. In pochi minuti l'adesione del lembo al tessuto sottostante risulta essere ottimale tanto che l'occhio , dopo 4-6 ore, viene lasciato sbendato e il paziente in poche ore ha già uno straordinario recupero visivo. Questo tipo di intervento non distrugge la membrana di Bowmann , non provoca reattività da parte del tessuto corneale, non è doloroso. La Lasik, oltre a consentire un recupero visivo ottimale in tempi molto più brevi rispetto alla PRK, non da luogo a dolore post operatorio ed è maggiormente prevedibile nel risultato per i vizi refrattivi più elevati. La tecnica si caratterizza per il famoso “effetto Wow”, recupero visivo immediato (il paziente già dopo 4-6 ore vede) e assenza di dolore.
Mi piace ricordare che uno dei vantaggi maggiori della I Lasik è la possibilità di eseguire un perfezionamento del risultato ottenuto anche dopo 25 anni. Abbiamo pubblicato, primi al mondo, un articolo sull’argomento.
La tecnica I Lasik nei casi di miopia medio alta, di ipermetropia e di astigmatismo è sicuramente la tecnica di elezione.
P.S. Leggete anche storia della chirurgia refrattiva nella sezione ampliamento, per questa tecnica sono il refernte nazionale per la Società Oftalmologica Italiana e la mia casistica è sicuramente tra le maggiori se non la maggiore in Italia.
- La Smile (Small Incision Lenticule Extraction)
Indicazioni: miopia, astigmatismo miopico
Questa tecnica, ultima nata in chirurgia refrattiva, utilizzabile unicamente per correggere miopia e astigmatismo miopico, viene utilizzata nel nostro centro già da 5 anni, quindi ancora una volta pionieri, si caratterizza per il fatto che non sfrutta la fotoablazione tessutale di superfice della cornea ( quindi necessario utilizzo di laser ad eccimeri) ma mediante il solo utilizzo di un particolare laser a femtosecondi (Visumax Zeiss). La procedura all-femto Smile, per la correzione dei difetti visivi consiste nella scolpitura, da parte del laser a femtosecondi (Visumax Zeiss, per il momento unico laser sul mercato a poter esguire questa procedura) di un lenticolo di spessore, diametro e caratteristiche geometriche adeguate a correggere il difetto rifrattivo miopico o astigmatico miopico del paziente; dopo la dissezione anteriore e posteriore delle facce del lenticolo rifrattivo, il laser a femtosecondi effettua una piccola incisione superficiale variabile da circa 2 a 4 mm attraverso la quale il chirurgo estrae in un unico passaggio il lenticolo. Questa procedura, seppur più complessa e sicuramente non alla portata di tutti I chirurghi, è particolarmente suggerita in quei pazienti con miopia piuttosto elevata e con spessore corneale modesto, rispetto alla I Lasik presenta qualche limite in caso di ritrattamento. Anche la Smile come la I Lasik si caratterizza per l’assenza di dolore e il recupero visivo immediato.
Nota bene, dopo trent’anni di chirurgia refrattiva posso affermare con tutta tranquillità che non esiste una tecnica applicabile a tutti, ogni occhio, ogni anatomia, ogni psicologia, ogni paziente necessita della propria tecnica che solo l’esperienza di un professionista esperto potrà proporre, diffidate dalle imitazioni.