Centro Oculistico PERONE
Schema
Presbiopia e sua correzione chirurgica
Diamo per una volta una definizione estremamente semplice di questa condizione.
Presbiopia: non vedi più da vicino, prima si inizia a far fatica a vedere nitidamente gli oggetti a 20 cm, poi anche gli oggetti a 70-80 cm non ti appaiono più nitidi e anche allungare le braccia per portare l’oggetto il più lontano possibile dal tuo occhio non ti serve più a niente.
Per la presbiopia o ricorri agli occhiali oppure pensi alla chirurgia, abbiamo visto che sia le lenti a contatto che gli interventi laser non danno risultati soddisfacenti ai nostri pazienti presbiti e allora ecco che si fa avanti l’unica chirurgia affidabile, vale a dire l’impianto di una lente intraoculare di ultimissima generazione un pò come per l’intervento di cataratta.
In considerazione dell’aumento della popolazione, nel mondo, over 65 anche il numero di presbiti passerà dai circa 1,81 miliardi del 2016 ai 2,04 miliardi del 2021.
In Italia, si passerà, dai 62 milioni di abitanti del 2016 con circa 17 milioni con più di 60 anni ( 27,3%) ai 62,5 milioni del 2021 con circa 18 milioni (28,9%) ultra sessantenni.
Negli ultimi anni i pazienti sempre con maggiore insistenza ci chiedono delle perfomance ottimali anche per il vicino dopo chirurgia della cataratta e l’avvento delle IOL premium e la loro promozione nelle sedi scientifiche ha sicuramente fatto si che la richiesta, da parte dei nostri pazienti, aumentasse via via nel corso degli anni.
La storia delle IOL premium è relativamente recente, il primo impianto di una IOL multifocale refrattiva (a due zone) avvenne nel 1986 per merito di John L. Pearce. Nel 1987 fu impiantato il primo prototipo di lenti multifocale diffrativa da William B. Issaacson.
"Iniziamo subito col dire che la moderna chirurgia della cataratta è diventata sempre più una chirurgia refrattiva tesa al raggiungimento della perfetta emmetropia e con il conseguimento di questo importante risultato grazie ad anni di esperienza e alle più moderne tecnologie, la stessa chirurgia della cataratta sta diventando di pari passi un intervento sempre più precoce proprio per far fronte all’insorgenza della primitiva presbiopia."
La chirurgia
La chirurgia premium della cataratta con tecnologia femto - FLACS (Chirurgia della Cataratta Femto Laser Assistita).
"A tal proposito mi piace ricordare che la mia scuola sin dal 2013 utilizza questa tecnologia e sia io che i miei allievi più volte abbiamo avuto modo di operare in diretta ai congressi SOI ( Società Oftalmologica Italiana) che AICCER ( societa Italiana Chirurgia Cataratta e Refrattiva)."
*Sull’argomento, notevoli sono le nostre pubblicazioni e presentazioni congressuali
I risultati eccellenti di questa strategia chirurgica, impianto di IOL premium, a cui oggi possiamo obiettivamente mirare non possono però prescindere dall’approfondimenti di alcuni aspetti clinici ma soprattutto dalla tecnologia.
Importante in tal senso è stata l’evoluzione che hanno avuto i concetti di biometria sia per lo sviluppo di nuove formule sia per quanto riguarda il rinnovamento tecnologico, queste nuove e sofisticatissime tecnologie fanno parte del nostro strumentario da sempre, la tecnologia è il punto di forza del mio centro appena dopo la professionalità degli operatori
L’acquisizione di tecnologie per l’allineamento delle lenti toriche ( quelle che impiantiamo in pazienti con cataratta e astigmatismo, tanto per intenderci, e vale qui la pena di ricordare che nei pazienti con cataratta, un astigmatismo superiore a 1.5 diottrie è presente in misura variabile fra il 15 e il 20%) ci semplifica la procedura chirurgica, ma queste tecnologie sono alla portata di pochi centri in virtù dei loro costi elevati.
Si arriva da ultimo alla tecnologia del femtolaser anche per la chirurgia della cataratta “FLACS” così come per la chirurgia refrattiva, che si sostituisce in modo definitivo al vecchio e classico bisturi.
Il laser a femtosecondi è stato introdotto nella chirurgia oftalmica fin dal 2001.
Fu definito laser intrastromale perché utilizzato per eseguire resezioni all’interno dello stroma corneale ed ha ricevuto l’approvazione dall’FDA ( Food&Drug Administration ) nel dicembre 1999 ed è stato presentato per la prima volta all’American Academy of Ophthalmology nell’ottobre del 2000. Nel nostro centro questa tecnologia arrivò nel settembre 2004 dopo che il Dr. Lucio Buratto, da indomito innovatore, ci precedesse.
Il laser a femtosecondi, in un arco di tempo estremamente breve, è diventato uno strumento prezioso nella chirurgia corneale sostituendosi, anche nelle mani dei più accaniti misoneisti, a strumenti di taglio come il trapano corneale, il microcheratomo, l’arcitomo, il tagliente.
La più recente applicazione del laser a femtosecondi riguarda la chirurgia della cataratta: FLACS ( FemtoLaser Assisted Cataract Surgery).
Fu Zoltan Nagy ad utilizzarlo per primo nel 2008 a Budapest.
Attualmente sono disponibili sul mercato molteplici piattaforme femtolaser per la chirurgia della cataratta, esse presentano alcune caratteristiche comuni e differiscono per altre.
Ma andiamo un po’ a vedere cosa è realmente cambiato nella nostra chirurgia dopo l’avvento del femtolaser.
Parliamo subito di logistica, inutile negare che l’arrivo del femto nelle nostre sale operatorie ha ingenerato un po’ di scompiglio.
Tra le tante cose abbiamo dovuto affrontare e risolvere una serie di problematiche legate alla dimensione della piattaforma e all’area di lavoro.
Qualcosa è cambiato anche per la selezione del paziente.
Il paziente ideale per la FLACS non deve essere solo in grado di collaborare nella fissazione, ma non deve presentare condizioni anatomiche che ne impediscono il corretto posizionamento sul lettino operatorio del laser ( discopatie, forme artrosiche, cifosi del collo ).
La scelta del paziente inoltre, non può prescindere dalla valutazione delle caratteristiche del massiccio-faciale tali da non risultare incompatibile con l’apposizione dell’anello di suzione.
Ci sembra pleonastico ricordare che altri requisiti per una buona selezione del paziente comprendono l’assenza di patologie corneali per l’ovvio effetto schermo che ne potrebbe scaturire al fascio laser, ma ancor più importante è l’assoluta assenza di eventuali esiti di chirurgia corneale ( lamellare, trapianti, lasik o radiale ) per il rischio di “gas break through”.
Il docking, rappresenta la fase in cui il cono di emissione laser, il dispositivo di interfaccia ottica e il bulbo oculare diventano solidali.
Passiamo ora alle fasi di taglio vere e proprie.
Nell’intervento di cataratta le fasi di taglio con femto comprendono la capsulotomia anteriore, la facoframmentazione, le eventuali incisioni ad arco per la correzione dell’astigmatismo, la creazione del tunnel primario e dell’accesso di servizio, nello spessore corneale su un piano singolo o su più piani; tutte queste procedure possono essere effettuata o singolarmente o in sequenza nel corso dell’intervento.
La vera rivoluzione copernicana portata dall’introduzione del laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta sta nella capsulotomia. Il vantaggio offerto dall’impiego del laser a femtosecondi per eseguire la capsulotomia è rapresentato dal fatto che essa risulta di dimensioni e contorni desiderati più precisi, morfologia e circolarità regolari, maggiormente centrata e riproducibile. Come è noto, una ressi piccola (< 5.5 mm) può essere associata a fibrosi capsulare anteriore e shift ipermetropico post operatorio, mentre una ressi troppo grande e asimmetrica impedisce una corretta sovrapposizione della capsula alla IOL con conseguente aumentato rischio di tilting e decentramento della IOL, shift miopico e cataratta secondaria. La differenza di un solo mm. sull’asse antero posteriore, nella posizione della IOL rispetto a quella desiderata, corrisponde approssimativamente a 1.25 D di difetto refrattivo finale con un margine di errore che è superiore in caso di lenti toriche o multifocali. Il vantaggio, quindi, della capsulotomia laser sarebbe quello di ridurre sistematicamente il tilting, il decentramento e le rotazioni secondarie della IOL, riducendo drasticamente la comparsa di aberrazioni e difetti refrattivi. Nella femtofaco, dunque, la regolarità della capsulotomia garantirebbe una maggiore stabilità e prevedibilità della posizione della IOL nel sacco.
Per quanto riguarda le incisioni bisogna subito precisare che il grande vantaggio delle incisioni effettuate con il femtolaser risiede nella possibilità di creare delle incisioni multiplanari della lunghezza e dell’ampiezza desiderate, garantendo quindi una migliore tenuta ed una maggiore sicurezza post-operatoria. La tecnologia femto permette di posizionare correttamente le incisioni sul meridiano desiderato, così facendo riusciamo a customizzare l’intervento, anche sulla base della topografia, impostando l’incisione ad esempio precisamente sul meridiano più refrattivo, tutto questo si traduce in migliori performances soprattutto in caso di chirurgia premium.
Per quanto riguarda la facoframmentazione, sono l’esperienza e la preferenza del chirurgo e la consistenza della cataratta che portano a scegliere tra i diversi pattern di taglio che si rendono disponibili per le diverse piattaforme. L’azione della laser frammentazione consegna al chirurgo un cristallino già “lavorato”, quindi la fase di facoemulsificazione risulta sempre abbreviata.
Rimane da approfondire il vasto e complesso capitolo della sostenibiltà dei costi per questa tecnologia.
Al riguardo, se da un lato è sin troppo pleonastico affermare che la maggior parte, se non la totalità degli studi, ormai concordano sul fatto che la procedura femto offre, dopo una adeguata curva di apprendimento una ripetibilità e dei vantaggi soprattutto li dove si programma una chirurgia premium superiore alla procedura faco, per contro va sottolineato che questa tecnologia comporta un aumento dei costi della chirurgia della cataratta. Non è solo il costo del laser che deve preoccupare, ma tutto quello che ne scaturisce, vale a dire la realizzazione di nuove are di lavoro con specifici requisiti, l’addestramento del personale, il costo di manutenzione e delle interfacce usa e getta.
Alcune puntualizzazioni:
- Anche In caso di chirurgia premium per la presbiopia un risultato refrattivo eccezionale non può essere in alcun modo garantito.
- La chirurgia eseguita ambulatorialmente ed in anestesia topica prevede la chirurgia dei due occhi a breve distanza l’uno dall’altro ( generalmente 24 ore)
- La convalescenza del periodo postoperatorio è relativamente breve, nei casi più favorevoli si può assistere ad un recupero pressoché totale nell'arco delle prime 72 ore; talvolta la reazione infiammatoria che segue all'intervento allunga di qualche giorno i tempi di recupero.
- Nel post operatorio è bene che il paziente segua con scrupolo la terapia medica prescritta al momento della dimissione, sia prudente per qualche giorno soprattutto senza compiere movimenti violenti con la testa;
- importante è attenersi al programma di controlli post operatori.
- A distanza di tempo (mesi o anni), talvolta si può verificare un’opacizzazione (cataratta secondaria) del sacco capsulare (il sacco entro il quale è situato il cristallino naturale e nel quale viene impiantato il cristallino artificiale). In questo caso una semplice applicazione di laser può ridare la trasparenza e la nitidezza originale delle immagini, risolvendo in modo definitivo il problema.
