Centro Oculistico PERONE

Intervista

Con il termine cataratta si indica l'opacamento del cristallino. Il cristallino, uno dei principali mezzi diottrici dell'occhio, è costituito da una lente biconvessa situata dietro l'iride e la pupilla ( cioè dietro la parte colorata dell'occhio ) che permette la perfetta messa a fuoco delle immagini sulla retina. Il cristallino presenta una capsula esterna che racchiude una sostanza (nucleo e corteccia) costituita da una miriade di fibre.
In condizioni normali il cristallino è perfettamente trasparente, in condizioni patologiche diventa opaco e non permette il corretto passaggio ai raggi luminosi destinati ad impressionare la retina.
Il nome cataratta deriva dal greco e significa "scorrere all’ in giù". Un tempo infatti si pensava erroneamente che la cataratta fosse provocata dalla discesa di un liquido dal cervello all'interno dell'occhio. In realtà, invece, la cataratta è provocata da un progressivo opacamente del cristallino che perde cosi la sua trasparenza originale.
La cataratta è una patologia che può insorgere in qualsiasi fascia di età, ma è tipica della senilità.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha calcolato che, nei paesi più industrializzati, rappresenta la seconda causa di cecità.

La sintomatologia è varia:
- progressiva riduzione dell'acuità visiva, specie in particolare condizioni di luce;
- modificazioni della refrazione, in genere migliora la visione da vicino e peggiora quella da lontano;
- fastidio alla luce;
- diminuzione del campo visivo;
- alterazione del senso cromatico, nel senso che tutti i colori appaiono sbiaditi.

La cataratta è provocata da molteplici cause: alcune forme possono essere già presenti alla nascita (cataratta congenita), altre possono essere acquisite a causa di patologie generali (ad esempio il diabete), traumi, esposizione a radiazioni, eccessiva assunzione di farmaci (cortisone), intossicazioni o altre patologie oculari preesistenti (uveite, glaucoma). La forma più frequente è comunque rappresentata dalla cataratta senile, cioè da quella forma che insorge ed aumenta progressivamente con il passare degli anni.

La diagnosi di cataratta è semplice. Talvolta viene avvertita dal paziente la sintomatologia precedentemente accennata o più spesso nel corso di una visita oculistica lo specialista si accorge della sua presenza, anche se non provocava particolari disturbi visivi. E' sufficiente un esame alla lampada a fessura per diagnosticare la cataratta. Una volta formulata la diagnosi di cataratta è consigliabile, non esistendo alcuna terapia farmacologica, di ricorrere alla chirurgia.
"Iniziamo subito col dire che la moderna chirurgia della cataratta sta diventando sempre più una chirurgia refrattiva tesa al raggiungimento della perfetta emmetropia"
L’intervento di cataratta è la procedura chirurgica più eseguita al mondo, da studi prospettici si stimano in circa 32 milioni le procedure chirurgiche nel 2020. In considerazione dell’aumento della popolazione over 65 anche il numero di presbiti passerà dai circa 1,81 miliardi del 2016 ai 2,04 miliardi del 2021.
Il numero di interventi per cataratta eseguiti in Europa varia da paese a paese, 1.500 per 100.000 abitanti in Belgio, 300 interventi per 100.000 abitanti in Portogallo, mentre in Italia si stimano in circa 900 gli interventi eseguiti per 100.000 abitanti.
In Italia, dove attualmente vengono eseguiti poco più di 550 mila interventi per cataratta annui, si passerà, dai 62 milioni di abitanti del 2016 con circa 17 milioni con più di 60 anni ( 27,3%) ai 62,5 milioni del 2021 con circa 18 milioni (28,9%) ultra sessantenni.
"Un dato che proprio non riesco a leggere è quello fornito dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, secondo cui su 37 milioni di ciechi presenti nel mondo, più della metà è affetto da cataratta, e qui una nota di riflessione …."

La chirurgia
Da quando Charles Kelman nel luglio 1967 propose la sua procedura chirurgica per la rimozione della cataratta, superata la prima fase del dibattito scientifico dove il titolo poteva giusto essere “….Facoemulsificatore e cataratta..”, la tecnica ha subito una profonda evoluzione fino ai nuovi orizzonti che si affacciano oggi con la facoemulsificazione femto – assistita.
- La chirurgia
- facoemulsificazione con impianto di lente monofocale
Iniziamo subito col dire che procrastinare l’intervento in modo eccessivo espone a maggiori difficoltà operatorie e quindi al rischio di maggiori complicanze.

L’ intervento viene eseguito ambulatorialmente.
Presso il nostro centro, il paziente viene operato in un unico accesso ambulatoriale per essere dimesso subito dopo l'intervento. E’ indispensabile che il paziente, adeguatamente informato, firmi il consenso informato all'intervento.
E' importante che il paziente arrivi in sala operatoria in modo sereno e tranquillo: una buona cooperazione da parte del paziente durante la fase chirurgica aiuta enormemente il chirurgo.

L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia locale, mediante l'instillazione di un collirio anestetico. La chirurgia prevede la creazione di una via di accesso nel bulbo oculare larga poco meno di 2 mm., l'apertura della capsula anteriore (una sorta di “sacchetto” nel quale si trova alloggiato il cristallino) e l' asportazione del cristallino catarattoso mediante frantumazione con ultrasuoni.
Al termine della rimozione del cristallino opaco, viene impiantato un cristallino artificiale (lente intraoculare) che ha lo scopo di rimpiazzare la funzionalità refrattiva posseduta dal cristallino naturale. Il potere del cristallino artificiale da impiantare viene calcolato prima dell'intervento.
La procedura nelle mani di chirurghi esperti dura pochi minuti.

La procedura appena descritta è in parte superata dalla più moderna
FLACS (Chirurgia della Cataratta Femto Laser Assistita).
A tal proposito mi piace ricordare che la mia scuola sin dal 2013 utilizza questa tecnologia e sia io che i miei allievi più volte abbiamo avuto modo di operare in diretta ai congressi SOI ( Società Oftalmologica Italiana) che AICCER ( societa Italiana Chirurgia Cataratta e Refrattiva).
*Sull’argomento, notevoli sono le nostre pubblicazioni e presentazioni congressuali
- La chirurgia premium della cataratta
La moderna chirurgia della cataratta, come dicevamo in precedenza, sta diventando sempre più una chirurgia refrattiva tesa al raggiungimento della perfetta emmetropia.
Negli ultimi anni i pazienti sempre con maggiore insistenza ci chiedono delle perfomance ottimali anche per il vicino dopo chirurgia della cataratta e l’avvento delle iol premium e la loro promozione nelle sedi scientifiche ha sicuramente fatto si che la richiesta, da parte dei nostri pazienti, aumentasse via via nel corso degli anni. Il capitolo delle IOL premium riveste una importanza sempre maggiore in oftalmologia.
La storia delle IOL premium è relativamente recente, il primo impianto di una IOL multifocale refrattiva (a due zone) avvenne nel 1986 per merito di John L. Pearce. Nel 1987 fu impiantato il primo prototipo di lenti multifocale diffrativa da William B. Issaacson.

I risultati eccellenti di questa strategia chirurgica, impianto di IOL premium, a cui oggi possiamo obiettivamente mirare non possono però prescindere dall’approfondimenti di alcuni aspetti clinici ma soprattutto dalla tecnologia.
Importante in tal senso è stata l’evoluzione che hanno avuto i concetti di biometria sia per lo sviluppo di nuove formule sia per quanto riguarda il rinnovamento tecnologico, queste nuove e sofisticatissime tecnologie fanno parte del nostro strumentario da sempre, la tecnologia è il punto di forza del mio centro appena dopo la professionalità degli operatori.
L’acquisizione di tecnologie per l’allineamento delle lenti toriche ( quelle che impiantiamo in pazienti con cataratta e astigmatismo, tanto per intenderci, e vale qui la pena di ricordare che nei pazienti con cataratta, un astigmatismo superiore a 1.5 diottrie è presente in misura variabile fra il 15 e il 20%) ci semplifica la procedura chirurgica, ma queste tecnologie sono alla portata di pochi centri in virtù dei loro costi elevati.
Si arriva da ultimo alla tecnologia del femtolaser anche per la chirurgia della cataratta “FLACS” così come per la chirurgia refrattiva, che si sostituisce in modo definitivo al vecchio e classico bisturi.
Il laser a femtosecondi è stato introdotto nella chirurgia oftalmica fin dal 2001.
Fu definito laser intrastromale perché utilizzato per eseguire resezioni all’interno dello stroma corneale ed ha ricevuto l’approvazione dall’FDA ( Food&Drug Administration ) nel dicembre 1999 ed è stato presentato per la prima volta all’American Academy of Ophthalmology nell’ottobre del 2000. Nel nostro centro questa tecnologia arrivò nel settembre 2004 dopo che il Dr. Lucio Buratto, da indomito innovatore, ci precedesse.
Il laser a femtosecondi, in un arco di tempo estremamente breve, è diventato uno strumento prezioso nella chirurgia corneale sostituendosi , anche nelle mani dei più accaniti misoneisti, a strumenti di taglio come il trapano corneale, il microcheratomo, l’arcitomo, il tagliente.
La più recente applicazione del laser a femtosecondi riguarda la chirurgia della cataratta: FLACS ( FemtoLaser Assisted Cataract Surgery).
Fu Zoltan Nagy ad utilizzarlo per primo nel 2008 a Budapest.
Attualmente sono disponibili sul mercato molteplici piattaforme femtolaser per la chirurgia della cataratta, esse presentano alcune caratteristiche comuni e differiscono per altre. Ad esempio, il sistema di acquisizione delle immagini è un OCT per alcune piattaforme mentre altre utilizzano una acquisizione in Ray-Tracing con successiva ricostruzione tridimensionale del segmento anteriore.
Un altro punto di differenza tra le diverse piattaforme riguarda la frequenza e la durata di emissione dell’impulso di energia.
Ma andiamo un po’ a vedere cosa è realmente cambiato nella nostra chirurgia dopo l’avvento del femtolaser.
Parliamo subito di logistica, inutile negare che l’arrivo del femto nelle nostre sale operatorie ha ingenerato un po’ di scompiglio.
Tra le tante cose abbiamo dovuto affrontare e risolvere una serie di problematiche legate alla dimensione della piattaforma e all’area di lavoro.
Qualcosa è cambiato anche per la selezione del paziente.
Il paziente ideale per la FLACS non deve essere solo in grado di collaborare nella fissazione, ma non deve presentare condizioni anatomiche che ne impediscono il corretto posizionamento sul lettino operatorio del laser ( discopatie, forme artrosiche, cifosi del collo ). La scelta del paziente inoltre, non può prescindere dalla valutazione delle caratteristiche del massiccio-faciale tali da non risultare incompatibile con l’apposizione dell’anello di suzione. Ci sembra pleonastico ricordare che altri requisiti per una buona selezione del paziente comprendono l’assenza di patologie corneali per l’ovvio effetto schermo che ne potrebbe scaturire al fascio laser, ma ancor più importante è l’assoluta assenza di eventuali esiti di chirurgia corneale ( lamellare, trapianti, lasik o radiale ) per il rischio di “gas break through”. Il docking, rappresenta la fase in cui il cono di emissione laser, il dispositivo di interfaccia ottica e il bulbo oculare diventano solidali.
Passiamo ora alle fasi di taglio vere e proprie.
Nell’intervento di cataratta le fasi di taglio con femto comprendono la capsulotomia anteriore, la facoframmentazione, le eventuali incisioni ad arco per la correzione dell’astigmatismo, la creazione del tunnel primario e dell’accesso di servizio, nello spessore corneale su un piano singolo o su più piani; tutte queste procedure possono essere effettuata o singolarmente o in sequenza nel corso dell’intervento.
La vera rivoluzione copernicana portata dall’introduzione del laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta sta nella capsulotomia. Il vantaggio offerto dall’impiego del laser a femtosecondi per eseguire la capsulotomia è rapresentato dal fatto che essa risulta di dimensioni e contorni desiderati più precisi, morfologia e circolarità regolari, maggiormente centrata e riproducibile. Come è noto, una ressi piccola (< 5.5 mm) può essere associata a fibrosi capsulare anteriore e shift ipermetropico post operatorio, mentre una ressi troppo grande e asimmetrica impedisce una corretta sovrapposizione della capsula alla IOL con conseguente aumentato rischio di tilting e decentramento della IOL, shift miopico e cataratta secondaria. La differenza di un solo mm. sull’asse antero posteriore, nella posizione della IOL rispetto a quella desiderata, corrisponde approssimativamente a 1.25 D di difetto refrattivo finale con un margine di errore che è superiore in caso di lenti toriche o multifocali. Il vantaggio, quindi, della capsulotomia laser sarebbe quello di ridurre sistematicamente il tilting, il decentramento e le rotazioni secondarie della IOL, riducendo drasticamente la comparsa di aberrazioni e difetti refrattivi. Nella femtofaco, dunque, la regolarità della capsulotomia garantirebbe una maggiore stabilità e prevedibilità della posizione della IOL nel sacco.
Per quanto riguarda le incisioni bisogna subito precisare che il grande vantaggio delle incisioni effettuate con il femtolaser risiede nella possibilità di creare delle incisioni multiplanari della lunghezza e dell’ampiezza desiderate, garantendo quindi una migliore tenuta ed una maggiore sicurezza post-operatoria. La tecnologia femto permette di posizionare correttamente le incisioni sul meridiano desiderato, così facendo riusciamo a customizzare l’intervento, anche sulla base della topografia, impostando l’incisione ad esempio precisamente sul meridiano più refrattivo, tutto questo si traduce in migliori performances soprattutto in caso di chirurgia premium.
Per quanto riguarda la facoframmentazione, sono l’esperienza e la preferenza del chirurgo e la consistenza della cataratta che portano a scegliere tra i diversi pattern di taglio che si rendono disponibili per le diverse piattaforme. L’azione della laser frammentazione consegna al chirurgo un cristallino già “lavorato”, quindi la fase di facoemulsificazione risulta sempre abbreviata.
Rimane da approfondire il vasto e complesso capitolo della sostenibiltà dei costi per questa tecnologia.
Al riguardo, se da un lato è sin troppo pleonastico affermare che la maggior parte, se non la totalità degli studi, ormai concordano sul fatto che la procedura femto offre, dopo una adeguata curva di apprendimento una ripetibilità e dei vantaggi soprattutto li dove si programma una chirurgia premium superiore alla procedura faco, per contro va sottolineato che questa tecnologia comporta un aumento dei costi della chirurgia della cataratta.
Non è solo il costo del laser che deve preoccupare, ma tutto quello che ne scaturisce, vale a dire la realizzazione di nuove are di lavoro con specifici requisiti, l’addestramento del personale, il costo di manutenzione e delle interfacce usa e getta.
Da ultimo bisogna constatare che l’avvento del femto ha rappresentato l’ennesima “stolta” occasione per dissacrare e banalizzare la nobile arte della chirurgia della cataratta. E’ pur vero che i tempi, in cui il chiarissimo Prof. Antonio Scarpa ( 1816 ), con fare draconiano descriveva, nel suo “ Trattato delle principali malattie degli occhi “, i primi approcci di chirurgia della cataratta ”..….. si cura la Cataratta in due maniere; o rimovendo…. e nel calore della discussione sono stati esagerati da entrambi le parti i vantaggi di un metodo ed i svantaggi di un altro “ (Avete notato?, Cataratta con la “ C “ maiuscola), sono ormai lontani, ma da qui al così gran proliferare di messaggi mediatici che di fronte alle difficoltà che la malattia ed il disagio comportano, non dovrebbero mai creare dubbi nella mente dei nostri pazienti, così come per contro spesso questi sono in grado di ingenerare, ne corre.

Alcune puntualizzazioni:
- La chirurgia della cataratta non è in genere dolorosa, ma si tratta pur sempre di un intervento e quindi a soggetti particolarmente sensibili o ansiosi può provocare qualche disturbo.
- Anche In caso di chirurgia premium un risultato refrattivo eccezionale non può essere in alcun modo garantito.
- La convalescenza del periodo postoperatorio è relativamente breve, nei casi più favorevoli si può assistere ad un recupero pressoché totale nell'arco delle prime 72 ore; talvolta la reazione infiammatoria che segue all'intervento allunga di qualche giorno i tempi di recupero.
- Nel post operatorio è bene che il paziente segua con scrupolo la terapia medica prescritta al momento della dimissione, sia prudente per qualche giorno soprattutto senza compiere movimenti violenti con la testa;
- importante è attenersi al programma di controlli post operatori.
- A distanza di tempo (mesi o anni), talvolta si può verificare un’opacizzazione (cataratta secondaria) del sacco capsulare (il sacco entro il quale è situato il cristallino naturale e nel quale viene impiantato il cristallino artificiale). In questo caso una semplice applicazione di laser può ridare la trasparenza e la nitidezza originale delle immagini, risolvendo in modo definitivo il problema.
- Per finire un'ultima annotazione: è improprio considerare l'intervento di cataratta privo di qualsiasi rischio. Non esiste chirurgia senza rischio, poiché esistono pur sempre condizioni che possono complicare l'intervento e/o non garantire un recupero ottimale del visus soprattutto in pazienti anziani specie con condizioni retiniche complesse (maculopatia).