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Chirurgia

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Strumenti


VISUMAX

Il laser Visumax è un laser a femtosecondi che permette di eseguire procedure di chirurgia refrattiva per la correzione di miopia, astigmatismo ed ipermetropia con una tecnica denominata i-LASIK o LASIK con laser intrastromale. Si tratta di un intervento ben consolidato che il prof. Perone esegue con il laser a Femtosecondi da oltre 10 anni ormai, ed è una evoluzione della LASIK con microcheratomo nella quale il Prof. Perone è uno dei massimi esperti da oltre 20 anni.
Con Visumax è possibile eseguire, oltre alla i-LASIK, la chirurgia del trapianto di cornea, sia lamellare che perforante, l’impianto di anelli intrastromali, le incisioni arcuate per astigmatismo.
Ma la grande innovazione è rappresentata, soprattutto, dal fatto che la tecnologia Visumax ha introdotto una nuova tecnica di chirurgia refrattiva denominata ReLEx (Refractive Lenticule Extraction). Tale tecnica può essere eseguita in due modalità: (FLEx) Femtolaser Lenticule Extractione SMILE (Small Incision Lenticule Extraction). Con tali metodiche l’intervento di chirurgia refrattiva viene eseguito con un solo laser, quello a femtosecondi, poiché dalla cornea viene sottratto un sottile strato di tessuto stromale - calcolato dal software e realizzato dal laser Visumax – in modo da determinare il cambio di curvatura corneale più idoneo ad ottenere la correzione refrattiva desiderata.
Oltre alla precisione, all’efficienza ed alla velocita di taglio, con la tecnica SMILE di Visumax è possibile ridurre gli effetti collaterali della LASIK soprattutto per quanto riguarda stabilità corneale, secchezza e discomfort postoperatori.
Sarà il ogni caso il medico oculista, in base alle caratteristiche anatomiche e refrattive dell’occhio, a consigliare quale tecnica di chirurgia refrattiva sia la più idonea o a stabilire se vi sono controindicazioni che sconsiglino l’intervento.


 
LASER INTRASTROMALE A FEMTOSECONDI
  • chirurgia refrattiva laser di miopia, ipermetropia, astigmatismo, presbiopia.
  • chirurgia lamellare della cornea
  • impianto intracorneale di anelli per cheratocono (anelli intrastromali, INTACS)
  • trapianto a tutto spessore della cornea
  • trapianto endoteliale
Si tratta di un innovativo strumento di precisione prodotto dalla tecnologia di una azienda americana, la IntraLase Corporation di San Francisco.
Il laser intrastromale a Femtosecondi consente di creare un lembo corneale con caratteristiche di diametro e spessore assolutamente corrispondenti a quelle desiderati; tale strumento è, perciò, inevitabilmente destinato nel tempo a sostituire integralmente il microcheratomo ad avanzamento motorizzato.
Il laser a Femtosecondi prende il nome dalla sua frequenza di emissione: 10.000 impulsi al secondo di luce monocromatica a lunghezza d’onda pari a 1.053 nanometri; il raggio laser ha un diametro di soli 3 micron, cioè 3 millesimi di millimetro.

Il laser intrastromale ha ricevuto l’approvazione dall’FDA (Food&Drug Administration, l’organo di controllo federale degli Stati Uniti) nel Dicembre 1999 ed è stato presentato per la prima volta all’American Academy of Ophthalmology nel meeting annuale dell’Ottobre 2000.

Ma come agisce nel tessuto corneale? Il laser determina, all’interno dello stroma corneale, una microesplosione che genera delle piccole bolle d’aria che separano le lamelle corneali; grazie alla sofisticata tecnologia ed al controllo computerizzato, è possibile creare geometrie e piani di taglio personalizzate, cioè adatte al singolo caso clinico e con un controllo di assoluta precisione che solo un computer può garantire.

Ciò porterà ad una vera e propria rivoluzione nel campo della microchirurgia oftalmica.

Ad esempio, uno dei primi vantaggi è che, nel caso della LASIK (uno tra i più diffusi interventi di chirurgia refrattiva, non si ha più la tanto indesiderata variabilità nello spessore del lembo, come avviene nel caso del microcheratomo ad avanzamento motorizzato; non solo il trattamento laser, ma anche la creazione del lembo può finalmente essere customizzato; si passa, quindi, dalla LASIK alla IntraLASIK. Il chirurgo è meno condizionato dai limiti rappresentati dalla curvatura corneale (specialmente nel caso dell’ipermetropia e dell’astigmatismo) e dallo spessore corneale; inoltre, in caso di perdita di suzione (una temibile complicanza dell’uso del microcheratomo, soprattutto durante la curva di apprendimento del chirurgo) la fase di taglio può essere eseguita subito dopo, a distanza di solo alcuni minuti; e, quel che è più importante, sarà solamente un drammatico ricordo la possibilità di creare un danno dalle conseguenze imprevedibili, come un taglio incompleto od irregolare con una perdita parziale o totale del lembo.

Il laser intrastromale è già di grande aiuto al microchirurgo oculista anche per altre procedure. E' possibile ottenere grande precisione nel caso di interventi terapeutici; pensiamo ad esempio alla cheratoplastica lamellare (trapianto dello strato più superficiale della cornea) o alla cheratoplastica perforante (trapianto di cornea), Grazie al laser intrastromale, il chirurgo può asportare il tessuto danneggiato o malato e sostituirlo con quello sano ottenuto da un donatore con una forma esattamente identica e, perciò, in grado di integrarsi con assoluta precisione nel tessuto sano del ricevente.

Ne possono beneficiare pazienti con esiti di causticazioni corneali, di cheratiti da Herpes, di precedenti cattivi interventi; o pazienti affetti da patologie degenerative della cornea; tra queste ultime, va ricordato sicuramente il cheratocono, che è causa di gravi disturbi visivi in pazienti giovani e che spesso, anche dopo un trapianto di cornea eseguita con la tecnica convenzionale, ottengono scarsi benefici a causa dell’imprevedibile astigmatismo residuo postoperatorio che annulla gli effetti dello stesso trapianto.
 
 

Laser ad eccimeri

 
Per la chirurgia laser di:
  • miopia
  • astigmatismo
  • ipermetropia
  • presbiopia
  • trattamenti terapeutici per opacità corneale
  • trattamenti customizzati
Sistema di ablazione Planoscan Si tratta di un sistema di ablazione che prevede che lo spot, del diametro di 2 mm, impatti punti sempre diversi della superficie corneale; dalla sovrapposizione dei singoli impatti risulta il disegno del trattamento impostato. Il vantaggio fondamentale è rappresentato dal minore traumatismo termico derivato alla cornea e l’eliminazione delle isole centrali; ma va certamente sottolineata la grande versatilità del software che permette di impostare con grande rapidità trattamenti miopici, ipermetropici ed astigmatici, nonché trattamenti a scopo terapeutico.

Zyoptix Bausch&Lomb Zyoptix rappresenta la più recente possibilità che la tecnologia B&L mette a disposizione dei chirurghi che praticano la LASIK Zyoptix rappresenta la più recente possibilità che la tecnologia B&L mette a disposizione dei chirurghi che praticano la LASIK per la correzione dei difetti refrattivi. Si tratta di una evoluzione rispetto al link topografico (ove il profilo fotoablativo era costruito solamente secondo i dati ricavati da strumenti basati sul disco di Placido) ed alla stessa Customized Ablation (Ablazione Personalizzata ove il profilo fotoablativo era progettato basandosi sui dati forniti dai valori altimetrici corneali forniti da Orbscan). Questa innovativa soluzione tecnologica è basata sull’integrazione dello studio del wavefront con l’aberrometro ZyWaveä con lo studio della topografia corneale a scansione con Orbscan II ä. Il sistema è in grado, sulla base di queste informazioni, di elaborare una soluzione correttiva ottimale, di visualizzarla con una simulazione sullo schermo del computer in modo che il chirurgo possa preventivamente valutarla ed eventualmente modificarla in base alle esigenze specifiche, prima di effettuare il trattamento sulla cornea del paziente. Il laser Technolas 217, modificato con l’aggiornamento ZyLink, utilizza sia il tradizionale flying spot da 2 mm che l’innovativo spot da 1 mm. allo scopo di creare il profilo fotoablativo desiderato. Oggi a questo sistema, funzionante ad una frequenza di 100 Hz, sono stati aggiunte le più moderne innovazioni, come l’identificazione automatica del paziente attraverso il riconoscimento irideo, il centraggio e l’allineamento automatici, la pupillometria integrata,l’Eye-Tracker a riconoscimento irideo.
 
 

WaveLight ALLEGRETTO

WaveLight ALLEGRETTO Per la chirurgia laser di miopia, astigmatismo, ipermetropia
Per la chirurgia laser di:
  • miopia
  • astigmatismo
  • ipermetropia
  • presbiopia
  • trattamenti terapeutici per opacità corneale
  • trattamenti customizzati


Il laser ALLEGRETTO è un presidio medico per uso oftalmologico impiegato nel trattamento di miopia ed astigmatismo miopico con la metodica LASIK.
Si tratta di un laser a scansione con fascio dal diametro circolare (flying-spot).
La particolarità di tale laser è rappresentata dal fatto che riunisce in sé un laser ad eccimeri di piccole dimensioni con alta frequenza di ripetizione, un galvanometro di precisione che consente un corretto posizionamento dello spot ed un eye-tracker assai rapido nel determinare la posizione istantanea del bulbo e la direzione del raggio laser.

Il profilo di ablazione Gaussiano del raggio in ciascuno spot ed il diametro di ablazione pari a 0,95 mm. assicurano un ottimale profilo di ablazione e la riduzione delle irregolarità della superficie trattata. Un ulteriore vantaggio fornito dallo spot di piccolo diametro è che Allegretto richiede l’impiego di minime quantità di energia per impulso. Il risultato è una sorgente laser di piccole dimensioni, con minima richiesta di volumi e bassi consumi di gas. Inoltre, data l’alta frequenza di erogazione degli spot, i tempi di trattamento sono ridottissimi. L’eye-tracker permette di seguire anche i movimenti oculari più rapidi.
 
 

Chirurgia con altri Laser

 
YAG Laser
Indicazione: cataratta secondaria (capsulotomia), terapia e prevenzione del glaucoma(iridotomia)

E' un laser che viene impiegato per eseguire due tipi di procedura: la capsulotomia e la iridotomia. Questo tipo di laser è in grado di attraversare le strutture trasparenti dell’occhio ‘tagliando’ solo la porzione di tessuto su cui viene focalizzato. È, perciò, per nulla invasivo
 
 
Argon Laser
Indicazione: cataratta secondaria (capsulotomia), terapia e prevenzione del glaucoma (iridotomia)

E' un laser che agisce sulla retina producendone uno sbiancamento; la zona trattata guarisce con un processo di cicatrizzazione che salda il tessuto retinico.
 
 
Cross-linking del collagene
Per la prevenzione della progressione del cheratocono

Si tratta dell’unica procedura in grado di ridurre la progressione del cheratocono. Grazie all’imbibizione dello stroma corneale con Riboflavina ed alla sua successiva esposizione ai raggi UV, si creano più legami crociati tra fibre collagene; ciò determina una maggiore stabilità della cornea.
 
 

Microcheratomi automatizzati

 
Unità ALK
L'unità dell'ALK, alimentata elettricamente, è composta da un'unità centrale dove essenzialmente sono presenti due componenti: una deputata a sprigionare il vuoto (pompa del vuoto) per poter eseguire la suzione sul bulbo oculare per elevarne la pressione intraoculare ai valori richiesti dalla procedura (65 > mmHg.), l'altra deputata all'alimentazione del motore elettrico del microcheratomo che a sua volta determina il movimento della lama e l'avanzamento della testa del microcheratomo sopra l'anello di suzione.

Sul pannello frontale dell'unità centrale sono disposti dei dispositivi di controllo per la pompa del vuoto e per il controllo della potenza. Un indicatore del vuoto e un voltmetro.
Alla consolle vanno allacciati i cavi di comando pedale per la pompa del vuoto e per il motore del microcheratomo.
Dalla consolle partono il cavo di alimentazione per il motore del microcheratomo e il tubo di connessione all'anello di suzione per la creazione della suzione stessa.
Nella parte posteriore si trova la presa per il cavo di alimentazione alla rete elettrica.

Il Microcheratomo
Il microcheratomo è l'elemento base della chirurgia cherato-refrattiva lamellare; esso consente di effettuare una resezione corneale anteriore lamellare di spessore e diametro determinato. il microcheratomo ad avanzamento automatizzato di Ruiz, cosi' come quello di Barraquer e di Krumeich, basa il suo funzionamento sul principio della pialla del falegname. Per il suo utilizzo è necessario un dispositivo accessorio rappresentato dall'anello di suzione.

Il microcheratomo è costituito da due parti: il gruppo motore e la porzione chirurgica o testa.

Il movimento nasce da un motore elettrico (micromotore alimentato a 12 Volt), azionato da un comando a pedale, che trasmette la forza motrice, tramite una serie di ingranaggi, alla testa del microcheratomo; il micromotore genera un movimento rotatorio su di un primo ingranaggio in uscita che compie, a vuoto, 8.600 rotazioni al minuto; gli ingranaggi a valle consentono di trasmettere il movimento rotatorio ad un perno eccentrico che, impegnandosi in una scanalatura verticale della navetta situata nella testa e sulla quale è alloggiata la lama, ruotando, le imprime un movimento oscillatorio armonico semplice con spostamenti della lama di 2,5 mm. Poiché gli ingranaggi e la navetta con la lama generano una resistenza, in realtà la frequenza di oscillazione della lama è pari a 7.500-8.000 RPM (RPM: numero di oscillazioni della lama nell'unità di tempo).

Il movimento rotatorio del motore viene nello stesso tempo trasferito agli ingranaggi laterali del microcheratomo la cui rotazione sulla ghiera dentata dell'anello di suzione determina il trascinamento ed avanzamento del microcheratomo durante la fase di taglio.
Quando si inverte il moto rotatorio del motore la lama rimane ferma mentre il movimento rotatorio trasmesso alla ghiera dentata laterale si inverte con conseguente inversione del senso di marcia del microcheratomo stesso. Si tratta di uno strumento dal grande significato storico, ma ormai obsoleto per la chirurgica refrattiva.

Hansatome
Consente di eseguire la tecnica LASIK secondo la modalità down up; simile alla LASIK classica, differisce solo per un unico e importante dettaglio, cioè per il modo in cui viene fatto il taglio; esso viene eseguito dal basso all'alto. Il risultato è che la cerniera viene ad essere superiormente cioè in una posizione nettamente più "naturale" di quella nasale.
Il primo strumento sviluppato appositamente per consentire un taglio di una lamella corneale con cerniera superiore è stato il microcheratomo Hansatome.
Come tutti gli altri microcheratomi si compone di tre parti: un motore, una testa dotata di lama ed un anello a suzione.

I comandi elettrici e l’alimentazione della pompa del vuoto sono incorporati in una unita’ centrale, simile a quella della versione ACS del microcheratomo Chiron, ma con caratteristiche del tutto peculiari.
Apparentemente, quindi, è uno strumento come gli altri. In realtà è completamente diverso.
Dal punto di vista estetico, lo strumento è diverso perché è sviluppato in verticale, cioè il motore viene applicato sopra l'anello a suzione e di conseguenza sopra l'occhio.
L'azione di taglio pure è diversa: mentre tutti gli altri hanno un avanzamento manuale o automatico che avviene dal lato temporale verso il lato nasale, in questo caso il taglio avviene per rotazione della testa intorno ad un perno situato temporalmente ed il taglio avviene dal basso all'alto.
Non solo, ma è uno strumento in grado di fare tagli con cerniera superiore e questa è la grande novità di questo strumento. Anche nell'uso lo strumento è completamente diverso: decisamente più semplice, più sicuro, più preciso. La sua rilevanza è stata di gran lunga ridimensionata dall’avvento del Laser Intrastromale a Femtosecondi.

 
 

Procedure


Chirurgia in sala operatoria
 
Chirurgia del glaucoma
Chirurgia filtrante ed impianto di protesi valvolari

Si esegue in anestesia locale e prevede la creazione di un piccolo tramite nella parete del bulbo oculare per consentire la fuoriuscita dell’umor acqueo e determinare una conseguente riduzione di pressione endooculare. A tutela di questo tramite è possibile inserire anche una protesi valvolare che regola in modo più stabile la pressione.
 
 

Chirurgia della cataratta

Chirurgia della cataratta, Facoemulsificazione con impianto di lenti intraoculari monofocali e progressive Facoemulsificazione con impianto di lenti intraoculari monofocali e progressive

Si esegue in anestesia locale. Consiste nella frammentazione e ed aspirazione mediante ultrasuoni del cristallino. Il cristallino naturale opacizzato (cioè la cataratta) viene rimpiazzato da un cristallino artificiale; esso può essere monolocale (permette la visione da lontano oppure dea vicino e quindi richiede ulteriori occhiali) o multifocale (consente di vedere bene sia da lontano che da vicino)
 
Cataratta con laser a Femtosecondi Cataratta con laser a Femtosecondi nella nostra struttura

A tutt’oggi l’utilizzo del Femtolaser Per la chirurgia della cataratta offre vantaggi tutto sommato limitati seppur importanti già importanti in termini di sicurezza e di efficacia per il paziente, ma sono convinto ancora una volta di vincere la sfida, così come è già accaduto con la chirurgia refrattiva agli inizi degli anni 90 è che oggi è realtà così come quando nel 2005 decisi di introdurre in Italia l’utilizzo del femtosecondi per la chirurgia refrattiva e per la chirurgia della cornea e guarda caso oggi nel mondo la I-Lasik tecnica per la correzione chirurgica dei vizi refrattivi mediante l’utilizzo del laser ad eccimeri e del femtosecondi è il goal standard, così come sono sicuro che nel giro di pochi anni la chirurgia della cataratta con femtosecondi diventerà “lo stato dell’arte” per il bene dei nostri pazienti.
Vediamo assieme in cosa consiste questa tecnologia.
Così come il laser a femtosecondi per la chirurgia della cornea, si tratta di un laser tecnologicamente avanzato (in Italia ne sono stati installati pochissimi e uno è il mio) che emette impulsi di pochi micron di diametro, brevissimi, nell’ordine appunto di femtosecondi, ed a frequenza elevatissima a controllo computerizzato. Questa tecnologia permette al chirurgo di eseguire incisioni nella cornea e/o sul cristallino di estrema precisione, senza bisturi e con minore impatto traumatico sulle strutture oculari.
Con questa tecnologia alcune fasi della procedura chirurgica per la chirurgia della cataratta vengono eseguite con precisone micrometrica (1 micron) e sotto il controllo del computer con assoluta affidabilità e precisione e senza incorrere in complicanze che soprattutto per i chirurghi più giovani possono essere disastrose.
Non possiamo ancora parlare di goal-standard per la cataratta ma sicuramente questa tecnologia già oggi permette di standardizzare in sicurezza e ripetibilità le prime fasi della chirurgia della cataratta e vale a dire la creazione degli accessi corneali senza più l’ausilio del “vecchio” bisturi, la creazione della “capsuloressi” vale a dire l’apertura circolare della capsula anteriore del cristallino, attraverso la quale, si provvede poi all’aspirazione in toto del cristallino, la creazione poi di una capsuloressi di diametro pre-determinato e perfettamente circolare permette di impiantare, con una maggiore prevedibilità di risultato, una lente ad alta tecnologia per ottimizzare nel contempo una visione per il lontano e per il vicino attendendo le più comuni aspettative dei pazienti.

Cataratta con laser a Femtosecondi Cataratta con laser a Femtosecondi


Cataratta con laser a Femtosecondi Cataratta con laser a Femtosecondi
 
 

Trapianto di cornea

Chirurgia lamellare con laser a femtosecondi

In questo caso, vengono asportati solamente quegli strati di tessuto corneale che sono interessati dal processo patologico, mentre vengono salvaguardati gli strati più profondi ed ancora sani. In particolare, viene risparmiato lo strato di cellule endoteliali e la membrana di Descemet. Sebbene la procedura chirurgica porti ad una sofferenza di tali strutture, il numero di cellule endoteliali native residue dopo Cheratoplastica Lamellare è comunque più elevato rispetto a quello di un lembo trapiantato con tecnica Perforante. Tale vantaggio diviene assai più evidente con il passare degli anni, dato che l’età porta ad una fisiologica riduzione del numero di cellule endoteliali; la riduzione al di sotto di un valore soglia può portare ad uno scompenso corneale, ad un edema corneale e, in sostanza, al fallimento del trapianto. Nel caso della Cheratoplastica Lamellare, un grande vantaggio può venire dall’impiego del Laser Intrastromale; infatti, grazie al laser intrastromale, il chirurgo può asportare il tessuto danneggiato o malato e sostituirlo con quello sano ottenuto da un donatore con una forma esattamente identica e, perciò, in grado di integrarsi con assoluta precisione nel tessuto sano del ricevente. Non solo, ma è notevolmente ridotta la necessità di applicare la sutura che è causa dell’astigmatismo postoperatorio, spesso così elevato da ridurre enormemente i benefici del trapianto di cornea effettuato con trapani meccanizzati. Ne beneficeranno pazienti con esiti di causticazioni corneali, di cheratiti da Herpes, di precedenti cattivi interventi; o pazienti affetti da patologie degenerative della cornea; tra queste ultime, va ricordato sicuramente il cheratocono, che è causa di gravi disturbi visivi in pazienti giovani e che spesso, anche dopo un trapianto di cornea eseguita con la tecnica convenzionale, ottengono scarsi benefici a causa dell’imprevedibile astigmatismo residuo postoperatorio che annulla gli effetti dello stesso trapianto.

 
 
Chirurgia perforante con laser a femtosecondi

In questo caso tutto lo spessore corneale viene interessato dalla sostituzione, anche quegli strati che non sono interessati dalla patologia. Si tratta di quella procedura nota comunemente come trapianto di cornea. Viene tradizionalmente effettuato con un trapano a taglio meccanico sia sul donatore che sul ricevente. Ha indicazione quando altre tecniche più conservative non possono essere effettuate; ad esempio in caso di patologie che hanno interessato tutto lo spessore della cornea e che ne hanno provocato una completa ed irreversibile perdita di trasparenza.
Presso il Centro Oculistico G. Perone oggi il trapianto di cornea viene effettuato con l’ausilio del laser a femtosecondi o intrastromale

 
 
Cheratoplastica perforante
In questo caso tutto lo spessore corneale viene interessato dalla sostituzione, anche quegli strati che non sono interessati dalla patologia. Si tratta di quella procedura nota comunemente come trapianto di cornea.

Viene effettuato con un trapano a taglio meccanico sia sul donatore che sul ricevente. Ha indicazione quando altre tecniche più conservative non possono essere effettuate; ad esempio in caso di patologie che hanno interessato tutto lo spessore della cornea e che ne hanno provocato una completa ed irreversibile perdita di trasparenza.

Cheratoplastica lamellare con Laser Intrastromale
In questo caso, vengono asportati solamente quegli strati di tessuto corneale che sono interessati dal processo patologico, mentre vengono salvaguardati gli strati più profondi ed ancora sani. In particolare, viene risparmiato lo strato di cellule endoteliali e la membrana di Descemet. Sebbene la procedura chirurgica porti ad una sofferenza di tali strutture, il numero di cellule endoteliali native residue dopo Cheratoplastica Lamellare è comunque più elevato rispetto a quello di un lembo trapiantato con tecnica Perforante. Tale vantaggio diviene assai più evidente con il passare degli anni, dato che l’età porta ad una fisiologica riduzione del numero di cellule endoteliali; la riduzione al di sotto di un valore soglia può portare ad uno scompenso corneale, ad un edema corneale e, in sostanza, al fallimento del trapianto. Nel caso della Cheratoplastica Lamellare, un grande vantaggio può venire dall’impiego del Laser Intrastromale; infatti, grazie al laser intrastromale, il chirurgo può asportare il tessuto danneggiato o malato e sostituirlo con quello sano ottenuto da un donatore con una forma esattamente identica e, perciò, in grado di integrarsi con assoluta precisione nel tessuto sano del ricevente. Non solo, ma è notevolmente ridotta la necessità di applicare la sutura che è causa dell’astigmatismo postoperatorio, spesso così elevato da ridurre enormemente i benefici del trapianto di cornea effettuato con trapani meccanizzati.

Ne beneficeranno pazienti con esiti di causticazioni corneali, di cheratiti da Herpes, di precedenti cattivi interventi; o pazienti affetti da patologie degenerative della cornea; tra queste ultime, va ricordato sicuramente il cheratocono, che è causa di gravi disturbi visivi in pazienti giovani e che spesso, anche dopo un trapianto di cornea eseguita con la tecnica convenzionale, ottengono scarsi benefici a causa dell’imprevedibile astigmatismo residuo postoperatorio che annulla gli effetti dello stesso trapianto.

Cheratoplastica con Intralaser (sequenza)
Creazione del lembo del donatore con Intralaser Creazione del lembo del ricevente con Intralaser Scambio del lembo

 
 

Impianto di anelli intrastromali

Si tratta di segmenti di anelli in materiale sintetico che vengono introdotti nello spessore della media periferia della cornea. Il laser intrastromale crea in pochi secondi un tunnel semicircolare con caratteristiche tali da poter accogliere il segmento di anello; il chirurgo, dopo avere creato la tasca corneale, spinge il segmento prescelto e lo fa scivolare sino a che esso si trova completamente circondato da tessuto corneale; il punto di inserimento viene poi suturato con un singolo punto di Nylon.

L’effetto di questi semi-anelli è quello di stirare la zona centrale della cornea, sfiancata dal cheratocono, verso la periferia creando un appiattimento utile sia per migliorare la qualità della visione, sia per ridurre l’astigmatismo, sia per aumentare la tollerabilità alla lente a contatto. Esistono diversi tipi di anelli intrastromali; tra questi gli INTACS e gli Anelli di Ferrara.

Sequenza impianto INTACS:
Creazione della tasca con Intralaser Inserimento del primo anello Inserimento del secondo anello

 
 
 

Cross-Linking per il Cheratocono

Per la prevenzione della progressione del cheratocono

Si tratta dell’unica procedura in grado di ridurre la progressione del cheratocono. Grazie all’imbibizione dello stroma corneale con Riboflavina ed alla sua successiva esposizione ai raggi UV, si creano più legami crociati tra fibre collagene; ciò determina una maggiore stabilità della cornea.

 
 

Cataratta

La presenza di una cataratta porta il medico specialista a porre l’indicazione all’intervento chirurgico; il momento in cui operare viene deciso sulla base di molteplici fattori: l’età del paziente, le sue necessità visive, il grado di riduzione dell’acuità visiva, le caratteristiche dell’occhio, le eventuali patologie associate sia generali che locali ed altre ancora, valutate di volta in volta in base allo specifico caso. Ancora oggi esistono farmaci somministrabili per via generale che locale presentati come in grado di ridurre la velocità di avanzamento della cataratta; sono oggi molto meno ustilizzati, rispetto al passato, proprio grazie all’evoluzione delle tecniche, della tecnologia e delle capacità professionali del Medico Oculista.

Tecnica Intracapsulare (ICCE – Intra Capsular Cataract Extraction)
Utilizzata come tecnica elettiva fino a metà degli anni ottanta. Consiste nell’estrazione in toto del cristallino; in passato non era seguita dall’impianto di una lente intraoculare; l’assenza del cristallino obbligava all’impiego di lenti positive di alto potere per correggere il difetto residuo; oggi viene impiegata solo raramente in casi specifici (lussazione del cristallino, traumi bulbari), seguita dall’impianto di una lente intraoculare in camera anteriore o, ogni volte che le condizioni lo consentano, a sospensione sclerale.

Tecnica Extracapsulare (ECCE – Extra Capsular Cataract Extraction)
Utilizzata come tecnica elettiva nel corso degli Anni Ottanta e dei primi Anni Novanta. Consiste nell’estrazione della porzione corticale e nucleare del cristallino mantenendo in sede il sacco capsulare. Quest’ultimo viene sfruttando per l’impianto della lente intraoculare (IOL - Intra Ocular Lense) in Camera Posteriore (PC – Posterior Chamber). Oggi viene impiegata raramente come tecnica elettiva, in caso di cataratte particolarmente avanzate o complicate (cioè conseguenza di particolari patologie oculari), oppure in caso di complicanze durante la tecnica di facoemulsificazione.

 
 

Facoemulsificazione

Sequenza facoemulsificazione (intervento per cataratta in occhio con precedenti uveiti)

Tunnel corneale Scolpitura del nucleo
Tunnel Corneale Facoemulsificazione
Introdotta dagli Stati Uniti nella seconda metà degli Anni Ottanta, ha gradualmente scalzato le altre tecniche di chirurgia della cataratta. Si tratta di una tecnica che offre la possibilità, grazie all’impiego di un manipolo ad ultrasuoni, di frantumare ed aspirare il nucleo e la corticale del cristallino, conservandone il sacco capsulare. Rispetto alle precedenti tecniche, tale procedura è assai meno invasiva e gravata da minore incidenza di gravi complicanze quali l’emorragia espulsiva. Inoltre, grazie alla minore ampiezza dell’incisione corneale, è ridotta la possibilità di creare astigmatismo elevato.

Viene seguito dall’impianto di lente intraoculare nel sacco capsulare.
Si tratta di una tecnica di elezione, che richiede grande capacità tecniche da parte del Chirurgo, anche se, per la breve durata dell’intervento, il precoce recupero visivo e la ridotta incidenza di complicanze hanno contribuito a far credere alla pubblica opinione che si tratti di un intervento banale.
Gli sviluppi di questa tecnica sono rappresentati dalla riduzione dell’incisione, dalla evoluzione della strumentazione e dalla sostituzione degli ultrasuoni con il laser o con un getto d’acqua ad elevata pressione.

Lenti intraoculari
Dal 1949, quando è stato effettuato il primo impianto di cristallino artificiale, la tecnica di impianto di lenti intraoculari ha subito una impressionante, ma comprensibile evoluzione. Le lenti intraoculari possono essere classificate:

  • In base al numero di componenti
    Le lenti costruite con più materiali, sono state via via sostituite da lenti monopezzo costruite interamente con lo stesso materiale.
  • Rigide o pieghevoli
    In base al tipo di materiale, le lenti possono essere rigide (ad esempio quelle in Poli Metil Metacrilato) e perciò devono essere inserite attraverso una incisione di maggiori dimensioni, oppure pieghevoli (materiale acrilico o derivato dal silicone) e possono essere introdotte nel bulbo oculare attraverso una incisione di minori dimensioni.
  • Accomodative
    Sono lenti che vengono impiante nel corso dell’intervento di cataratta. Hanno la peculiarità di permettere, anche dopo l’intervento, al paziente di vedere sia da lontano che da vicino.
  • Lenti fachiche (vedi chirurgia refrattiva)
    Sono lenti intraoculari che vengono impiantate senza togliere il cristallino naturale ed hanno lo scopo di correggere difetti rifrattivi di elevato potere, non correggibili con altre tecniche.
 
 
Intervento di cataratta e lensectomia con impianto di lente accomodativa
Dopo i 40-45 anni di età la capacità di accomodazione da parte del cristallino si riduce progressivamente, causando inizialmente un allontanamento del foglio e quindi l’utilizzo di occhiali da vista per la lettura da vicino. Questo processo fisiologico ed evolutivo rende sempre più difficoltosa la focalizzazione: il punto di visione nitida degli oggetti diventa col tempo sempre più distante dall’occhio stesso. Il cristallino infatti cambia di dimensioni e di forma, indurendosi e perdendo gradualmente le importanti caratteristiche di trasparenza per evolvere con gli anni in cataratta vera e propria.
Fino a poco tempo fa togliere il cristallino significava perdere del tutto la capacità accomodativa, poiché veniva a mancare il substrato fisiologico che, cambiando di forma durante l’accomodazione permette la focalizzazione alle diverse distanze.
Oggi grazie alle nuove lenti accomodative è possibile sostituire il cristallino continuando a focalizzare ad ogni distanza ed avendo una visione nitida anche per lontano.
Il principio di funzionamento è simile a quello del cristallino naturale: con la contrazione del muscolo ciliare, il muscolo che regola l’accomodazione, la lente viene spostata in avanti e in dietro, permettendo in tal modo la visione nitida sia da lontano che da vicino.
I risultati ottenuti con questa lente possono variare da persona a persona, essendo dipendenti dall’età, quindi dalla capacità di contrarsi del muscolo ciliare, e dalle caratteristiche anatomiche e di adattamento dell’occhio stesso a questo tipo di lente; in genere i risultati sono ottimi, portando ad una visione molto buona per lontano e ad un notevole miglioramento nella visione intermedia e vicina, senza l’ausilio di occhiali o lenti di alcun genere. Un eventuale residuo refrattivo, che non rendesse completamente soddisfatto il paziente, può essere corretto a distanza di alcuni mesi con il laser ad eccimeri. Candidati di questa chirurgia sono sia pazienti che hanno già un’opacità del cristallino (cataratta) e devono perciò comunque essere sottoposti a tale intervento, sia persone che sono presbiti o si avvicinano all’età della presbiopia, anche con alla base un difetto refrattivo che vogliono eliminare con un solo intervento l’occhiale da lontano e da vicino.

Quali sono i vantaggi dell’intervento di cataratta/lensectomia con impianto di lente accomodativa?
Il risultato più importante e rilevante per il paziente è quello di poter tornare a vedere nitido e di focalizzare sia da lontano che da vicino, potendo percepire la giusta luminosità dei colori. Molto vantaggiosa la possibilità per alcuni pazienti miopi od ipermetropi prima dell’intervento, di poter ridurre o eliminare il loro difetto rifrattivo e la concomitante presbiopia con l’asportazione della cataratta e il posizionamento di una lente artificiale al posto del cristallino.

Quanto dura l’effetto di questa lente?
Lo studio di questa lente e le fasi che ne hanno anticipato la libera commercializzazione hanno dimostrato ottimi risultati in termini di visione per lontano e per vicino nella maggioranza dei pazienti a cui è stata impiantata. Purtroppo esiste una minoranza di pazienti che invece non ha avuto benefici per la lettura da vicino. Non è invece dimostrato che il risultato previsto possa durare per tutto l’arco della vita. In alcuni casi il paziente operato potrà quindi essere costretto all’uso di lenti correttive per la visione da vicino e/o lontano, oppure essere trattato con laser ad eccimeri per ridurre od eliminare il difetto rifrattivo per lontano.

Ma questa lente è sicura?
La lente accomodativa è composta dallo stesso materiale inerte e biocompatibile delle altre lenti intraoculari, quindi è paragonabile da un punto di vista tollerabilità alle comuni lenti utilizzate per sostituire il cristallino naturale. L’unica differenza rispetto alle altre lenti intraoculari è l’ampiezza della parte ottica della lente, che è inferiore proprio per permettere alla stessa la possibilità di muoversi e quindi di focalizzare per vicino. Questa caratteristica potrebbe causare qualche alone ed abbagliamento in presenza di luci nelle ore serali e notturne.

Altre risposte alle più comuni domande sull’intervento lensectomia refrattiva sono presenti nella sezione FAQ - Intervento di cataratta e lensectomia..., ove è anche possibile porre domande specifiche e avere risposte da un esperto.

Rischi e complicazioni
Essendo un intervento intraoculare vi è la teorica possibilità di complicanze in grado di compromettere permanentemente la vista, anche se tale evenienza è estremamente rara; queste complicanze possono essere distinte in intraoperatorie e postoperatorie. Le prime sono essenzialmente legate alla procedura chirurgica e consistono nella rottura del sacco che contiene il cristallino, con possibili sequele che possono richiedere un ulteriore intervento chirurgico per essere risolte o impediscono al chirurgo di posizionare il cristallino artificiale all’interno dell’occhio. Talvolta il cristallino artificiale può essere posizionato in una regione anatomica non corrispondente al sacco capsulare; in tal caso la lente posizionata non sarà una lente accomodativa. Altra rara complicanza è lo sviluppo di una emorragia intraoculare. Tra le rare complicanze postoperatorie vi sono la possibilità di insorgenza di un' infezione o di un' infiammazione all’interno dell’occhio, la riduzione della trasparenza corneale, lo sviluppo di un edema a livello della porzione centrale della retina nel primo periodo dopo l’intervento che diminuisce le prestazioni visive, le alterazioni retiniche, il glaucoma secondario.

 
 

Correzione chirurgica della miopia mediante IOL (Intra Ocular Lens)

Nei casi di miopia elevata o anche in casi di miopia non estremamente elevata dove le tecniche di superficie con laser (PRK e LASIK) sono controindicate per uno spessore corneale non ottimale alla esecuzione della tecnica si ricorre all’impianto di lenti intra-oculare (IOL).

Questi interventi sono eseguiti in anestesia locale ed in regime ambulatoriale.

Impianto di lentine. Questo intervento consiste nell'inserimento di una piccola lente con potere refrattivo idoneo al caso (una specie di lente a contatto interna, di materiale assolutamente tollerabile) nell'occhio del paziente.

Le tecniche di impianto di IOL sono più di una ed è solo il medico, che dopo una idonea visita, alcuni esami strumentali ed una attenta valutazione del caso può indicare al paziente quale sia la procedura migliore per quel tipo di difetto, quel diametro pupillare, quella profondità di camera anteriore, per quell’endotelio ecc.

Diverse sono le localizzazioni dove la lente può essere impiantata; in base ad essa si distinguono: lenti da camera anteriore (a fissazione iridea, ad appoggio angolare), lenti retroiridee da camera posteriore, lenti da sacco capsulare.

Lenti retroiridee
Vengono impiantate tra l'iride e il cristallino. Attraverso un’incisione corneale di poco più di 3 mm. si provvede all’inserimento di una IOL, con caratteristiche particolari e di potere diottrico tale da compensare il vizio refrattivo del paziente, appena dietro l’iride, facendo scorrere la lente sulla capsula anteriore del cristallino avendo cura di evitare ogni traumatismo. Questo tipo di intervento prevede un trattamento pre-operatorio di due iridotomie mediante l’utilizzo di laser. Questa procedura ambulatoriale, da eseguire alcuni giorni prima dell’intervento chirurgico, serve a creare due forellini sull’iride così da mettere in connessione la camera anteriore con la camera posteriore del nostro occhio, in modo da evitare l’insorgenza di un aumento di pressione intraoculare nel postoperatorio. Complicata è la formula per il calcolo della lente, essa prevede l’analisi di tutta una serie di parametri del nostro occhio che devono essere rilevati dal chirurgo con estrema precisione. Il recupero visivo è già buono in seconda giornata.

L’utilizzo di un leggero occhiale talvolta si rende necessario per ottimizzare la visione da lontano.

Le procedure appena elencate, particolarmente indicate per miopi elevati (nei casi in cui non sia possibile eseguire una Lasik) di età inferiore ai 40 anni, si stanno affermando sempre di più negli ultimi anni.

Sia l’impianto di lente in camera anteriore che l’impianto di lente in camera posteriore presentano il grande vantaggio di essere reversibili e soprattutto consentono la conservazione di un importante meccanismo del nostro occhio, che viene utilizzato per la visione da vicino e cioè l’accomodazione.

Lente nel sacco capsulare
Vengono impiantate dopo la rimozione del cristallino naturale. Questa tecnica è essenzialmente simile alla procedura chirurgica in uso per la cataratta.

L’intervento viene eseguito mediante tecnica di facoemulsificazione e con l’impianto di IOL di potere tale da ridurre o meglio ancora, tale da eliminare il vizio refrattivo del paziente.

L’intervento chirurgico viene eseguito in anestesia locale (cioè con una iniezione in vicinanza del bulbo oculare) o topica, cioè mediante l’instillazione di un collirio anestetico.

Il tutto avviene mediante un’incisione corneale di poco più di 3 mm., dopo di che si esegue una capsuloressi (apertura controllata della capsula anteriore del cristallino, una sorta di ‘sacchetto’ nel quale si trova alloggiato il cristallino), si introduce nell’occhio una piccola sonda ad ultrasuoni che inizialmente frantuma ed in seguito aspira il cristallino. Si procede, quindi, all’impianto della lente (cristallino artificiale o lente intraoculare) che ha lo scopo di rimpiazzare la funzionalità refrattiva posseduta dal cristallino naturale. Il potere del cristallino artificiale da impiantare viene calcolata prima dell’intervento, grazie ad un esame ecografico (biometria) ed all’applicazione di particolari formule matematiche che consentono di prevedere con una buona approssimazione il risultato refrattivo dopo l’intervento.

A fine intervento 1 - 2 punti di sutura saranno sufficienti per la chiusura del taglio corneale.

I risultati refrattivi sono per lo più accettabile anche se non sempre il calcolo del potere della lente artificiale, da impiantare, risulta semplice, soprattutto in caso di miopie elevate.

La convalescenza del periodo postoperatorio è relativamente breve; nei casi più favorevoli si può assistere ad un recupero pressoché totale nell’arco delle prime 24 ore; talvolta la reazione infiammatoria che segue all’intervento allunga i tempi di recupero.

A distanza di tempo, talvolta, si può verificare un opacamente (cataratta secondaria) del sacco capsulare.

In questo caso una semplice applicazione di laser può ridare la trasparenza e la nitidezza delle immagini, risolvendo in modo definitivo il problema. Le complicanze di questo intervento sono le stesse di un normale intervento di cataratta, senza dimenticare però che anche in questo caso, l’intervento non serve a ridurre i rischi di eventuale complicanze retiniche a cui fisiologicamente l’occhio miope può andare incontro con o senza intervento.

 
 

Glaucoma

Si tratta di una patologia oculare molto frequente e, purtroppo, molte volte disconosciuta. Nella sua manifestazione più tipica è caratterizzata dall’aumento della pressione intraoculare (o tono oculare), da un conseguente danno a carico del nervo ottico e da un progressivo deterioramento del campo visivo.

Il Glaucoma acuto è una patologia assai pericolosa che può condurre alla cecità entro poche ore dalla sua insorgenza, se non viene diagnosticato ed opportunamente curato in tempo.
E’ caratterizzato da un forte dolore oculare e perioculare accompagnato da nausea e vomito, da un offuscamento della vista e dalla visione di aloni colorati attorno alle luci.

Questa sintomatologia è provocata dal fatto che si verifica una chiusura acuta dell’angolo camerulare, ovvero di quella struttura circonferenziale che si determina dall’incontro tra iride e cornea e che consente lo scarico dell’umore acqueo; quest’ultimo non può essere più eliminato attraverso le vie naturali, si accumula all’interno del bulbo oculare, che assume una consistenza lignea; l’effetto di una pressione intraoculare elevatissima per poche ore si traduce in un danno irreversibile a carico del nervo ottico che può portare alla cecità. La terapia è sia medica (mediante farmaci assunti per via endovenosa, orale o topica) sia parachirurgica (mediante il Laser) che chirurgica. Molto importante è il riconoscimento da parte del medico oculista delle condizioni predisponenti ad un attacco acuto di glaucoma: in questi casi, mediante opportune terapie (Laser), è possibile prevenire i danni provocati da un attacco acuto.

Il Glaucoma cronico, o ad angolo aperto, è invece caratterizzato da un aumento più ridotto della pressione intraoculare, che, protratto nel tempo, porta a anni molto spesso irreversibili. Può essere riconosciuto, nel corso di una visita oculistica, grazie alla determinazione della pressione intraoculare, all’esame del fondo oculare ed all’esame del campo visivo. La terapia si avvale di diverse classi di farmaci somministrati per via topica, dell’ausilio del Laser ed, infine, della chirurgia.


 
 

Chirurgia Refrattiva

LASIK
Chirurgia Refrattiva, branca della chirurgia Oftalmica La LASIK è una tecnica di chirurgia Refrattiva, branca della chirurgia Oftalmica, le cui fasi essenziali sono:

preparazione di un lembo corneale di spessore predeterminato grazie all’aiuto di una pialla di precisione (il microcheratomo), suo sollevamento, nasale o superiore, fotoablazione con Laser ad Eccimeri, riposizionamento del lembo. Lo scopo è quello di modificare la curvatura della superficie corneale anteriore, inducendone un cambiamento del suo potere refrattivo, proporzionale alla quantità ed alla sede della fotoablazione tessutale al fine di indurre una correzione del vizio refrattivo.

Le quattro fasi sopra elencate rappresentano l’impalcatura della procedura; in realtà, ci siamo resi conto che, come in ognni altra tecnica chirurgica, oltre a dei passaggi fondamentali vi sono manovre ‘secondarie’ che assumono un ruolo rilevante nel bilancio finale dell’intervento poiché possono condizionare l’esito diell'intera procedura chirurgica.

La capacità del chirurgo di standardizzare la tecnica, seguendo in modo scrupoloso lo stesso iter, e curando ogni fase, anche la più apparentemente banale, in modo tanto ripetitivo da sembrare persino ossessivo, rappresenta, a nostro giudizio, una delle chiavi per affrontare nel giusto modo quest o tipo di chirurgia.

A queste considerazioni, si aggiunge la necessità di acquisire una approfondita conoscenza della strumentazione utilizzata: il Laser ad Eccimeri ed il Microcheratomo; sebbene essa richieda parecchio tempo, anche da quella scaturisce la capacità di riconoscere la causa di ciò che si osserva durante l’esame clinico del paziente operato; ciò porta a riflettere sul proprio operato e sui propri errori, consentendo di ricavare dal superamento di questi ultimi una preziosa fonte di acquisizione ed una indispensabile sorgente dalla quale attingere stimoli continui al perfezionamento della propria tecnica.


PRK
Si tratta di una tecnica che utilizza il laser ad eccimeri per la correzione di difetti di refrazione lievi o medi, gravata da un decorso postoperatorio più doloroso, più lungo e dalla possibilità di formazione, in soggetti predisposti, di cicatrici ipertrofiche causa di riduzione di efficacia della tecnica. Se eseguita in casi indicati e selezionati, adeguatamente seguiti nel decorso postoperatorio, fornisce ottimi risultati e consente di ottenere, a medio e lungo termine, eccellenti esiti funzionali ed anatomici.

Impianto di lenti fachicheImpianto di lenti fachiche
Ved. Paragrafo "Correzione chirurgica della miopia mediante IOL (Intra Ocular Lens)"

 
 

Chirurgia delle palpebre

 
Correzione delle malposizioni palpebrali (entropion, ectropion ptosi) blefaroplastica

 
Strabismo
L’intervento di correzione dello strabismo consente nel ripristinare la corretta posizione dei bulbi oculari, patologicamente alterata. L’intervento può accorciare o modificare l’inserzione di uno o più muscoli di uno o entrambi gli occhi, in base al tipo di strabismo che si deve correggere. In base all’età, è possibile eseguire l’intervento in anestesia locale o generale; solitamente è indispensabile un’anestesia generale in età pediatrica ed è possibile eseguire un’anestesia locale nell’adulto. La correzione chirurgica mira a riportare l’allineamento dei bulbi oculari in un range entro il quale è di nuovo possibile uno spontaneo recupero.

Blefaroplastica
Ha lo scopo di rimuovere la cute ed il tessuto muscolare in eccesso e, in alcuni casi, anche il grasso che tende ad erniare al di sotto questi tessuti, producendo un aspetto assai caratteristico. Può essere eseguita, con modalità differenti, sia sulla palpebra superiore che su quella inferiore. In genere viene praticata una anestesia locale.

Ectropion
Si tratta di un anomalo rovesciamento verso l’esterno della palpebra inferiore. Ciò provoca spesso epifora (la lacrima scende sulla palpebra e sulla guancia) ed una congiuntivite cronica. La correzione chirurgica, in anestesia locale, ha lo scopo di ripristinare i normali rapporti tra la palpebra ed il bulbo oculare.



Entropion
Si tratta di un anomalo rovesciamento verso l’interno della palpebra inferiore. Ciò provoca spesso disturbi legati allo sfregamento delle ciglia contro il bulbo oculare, come iperlacrimazione, senso di corpo estraneo ed iperemia congiuntivale con congiuntivite cronica. La correzione chirurgica, in anestesia locale, ha lo scopo di ripristinare i normali rapporti tra la palpebra ed il bulbo oculare.




Ptosi

Si tratta di un patologico abbassamento della palpebra superiore; può raggiungere diversi gradi, da una forma appena apprezzabile esteticamente e funzionalmente inavvertita, fino ad una forma estremamente invalidante che occlude il bulbo, impedisce la visione ed è esteticamente inaccettabile. La correzione può avvenire con metodiche differenti in base alla gravità della forma ed in base alle strutture che ne stanno all’origine.

E’ importante, quindi, che l’esame preoperatorio venga effettuato correttamente: una corretta diagnosi permette, infatti, di impostare una procedura chirurgica adeguata a risolvere il problema, a ridurre al minimo il rischio di recidiva o di sovracorrezione.

 
 

Chirurgia delle vie lacrimali

 
Endoscopia lacrimale, DCR laser per via endocanalicolare
 
Endoscopia lacrimale
L'endoscopia, metodica che consente l'esplorazione diretta di una cavità interna dell'organismo, è diventata di fondamentale importanza in molte specialità in campo medico-chirurgico. Anche in oftalmologia essa ricopre un ruolo di grande utilità con applicazioni sia intrabulbari che nel campo della patologia delle vie lacrimali sia con indicazioni diagnostiche che terapeutiche.

L'impiego dell'endoscopia in questo specifico campo di applicazione risale a circa quindici anni fa.

Nel corso degli ultimi anni, grazie alla messa a punto di strumenti più raffinati e miniaturizzati, è cresciuto l'interesse per l'endoscopia lacrimale ad approccio canalicolare, vale a dire mediante l'inserimento in uno dei canali lacrimale di una sottile sonda contenente una fibra ottica, che consente l'osservazione diretta delle pareti interne e della cavità del sistema lacrimale di deflusso.

L’obbiettivo dell’endoscopia lacrimale è quello di appurare la natura dell’epifora (fastidioso disturbo che consiste nella fuoriuscita delle lacrime dal fornice congiuntivele con visione offuscata e complicanze infiammatorie ed infettive), stabilirne la sede e, molte volte, rimuoverne le cause alleviando o eliminando totalmente il disturbo.

L’endoscopia lacrimale viene eseguita in anestesia locale, ambulatorialmente o in Day-Hospital.

L’endoscopia delle vie lacrimali, a nostro parere, si conferma una tecnica efficace nel trattamento dell’epifora. La ridotta incidenza di complicanze, le potenzialità della tecnica, la ridotta invasività e la buona compliance da parte del paziente consentono di prevedere, a nostro giudizio, uno spazio assai rilevante a questa tecnica che può essere agevolmente impiegata anche in tutti i casi, sia in quelli più semplici e di più recente insorgenza, sia in quelli nei quali già è stata posta una indicazione chirurgica.

Il perfezionamento delle tecniche di visualizzazione, di irrigazione ed aspirazione, la messa a punto di strumenti più finalizzati, di tecniche di intubazione e, soprattutto, il corretto impiego del laser (sia nelle stenosi presaccali che, in modo particolare, nelle stenosi postsaccali) nonché l’ampliamento delle conoscenze anatomopatologiche della cavità nasale da parte dell’oftalmologo se non addirittura la collaborazione con il collega otorinolaringoiatra possono, secondo noi, portare l’endoscopia lacrimale diagnostica e le sue applicazioni chirurgiche ad un ruolo di assoluta dignità, probabilmente paragonabile a quella conseguita in altri e numerosi campi della chirurgia.

 
 
Laser DacrioCistoRinostomia
Si tratta di una evoluzione operativa della Endoscopia delle vie lacrimali. Trova indicazione in alcune forme di occlusione acquisita del DNL dell’adulto. Consiste nella creazione di un by-pass tra sacco lacrimale e cavità nasale, per via endoscopica transcanalicolare, con l’impiego di un laser a diodi. Viene generalmente effettuato sotto controllo endoscopico sia endolacrimale che endonasale, richiede una adeguata preparazione dell’operatore ed una elevata dotazione tecnologica. Le possibilità di successo intraoperatorio sono attorno al 50-60%, ma purtroppo la efficacia di tale metodica scende, nel tempo, al 30-35% dei casi. E’ pur vero che in questi ultimi casi è possibile risolvere il problema dell’epifora e delle frequenti flogosi ed infezioni delle vie lacrimali in modo decisamente meno invasivo rispetto alla tecnica chirurgica.
 
 
Chirurgia delle vie lacrimali
E’ ancora oggi la tecnica di elezione nella terapia delle occlusioni definitive delle vie lacrimali di deflusso. La tecnica più nota, nel caso di occlusioni del Dotto NasoLacrimale, è rappresentata dalla DacrioCistoRinostomia ab esterno. Viene effettuata generalmente in anestesia generale e consiste nela creazione di una comunicazione ampia tra cavità del sacco lacrimale (che viene sostanzialmente aperto completamente) e cavità nasale, rimovendo parte dell’osso che le separa. Spesso viene contestualmente inserito un tubicino di silicone che viene lasciato in sede per alcune settimane.

 
 

Protesi e lenti a contatto

Presso il Centro Oculistico G. Perone è possibile eseguire lo studio completo preliminare all’applicazione di lenti a contatto corneale standard o personalizzate, cioè costruite sulla base della valutazione clinica e topografica individuale. Vengono applicate lenti a contatto per specifiche patologie corneali (cheratocono, cheratopatia bollosa, distrofie corneali). E’ inoltre possibile l’applicazione di protesi oculari, resa indispensabile da precedenti interventi demolitivi quali l’eviscerazione o l’enucleazione.

 
 

Chirurgia vitreo-retinica

Chirurgia episclerale del distacco di retina
E’ indicato in caso di distacco di retina regmatogeno, cioè da rottura della retina. Consiste nell’applicazione di una banda di silicone che restringe il bulbo all’equatore; questo consente alla parete del bulbo di avvicinarsi alla retina e di permettere a quest’ultima di riaccollarsi; inoltre, grazie al cerchiaggio, diminuiscono le tensioni che il vitreo esercita sulla retina. L’intervento può essere completato dall’impianto esterno di altri elementi (piombaggio) o dall’iniezione in camera vitrea di sostanze tamponanti (gas).

Vitrectomia
Consiste nella rimozione dell’umor vitreo, la gelatina interna dell’occhio. Tale tecnica può oggi essere eseguita con strumenti miniaturizzate e tecniche cosiddette mini-invasive (Vitrectomia via Pars Plana 23 G o 25 G). Al tremine dell’intervento, il vitreo asportato può essere rimpiazzato con sostituti vitreali quali il Perfluorocarbonato liquido o il Silicone o alcune sostanze gassose. E’ indicata nei casi di distacco di retina trazionale, post-traumatico, nella retinopatia proliferante (ad esempio casi evoluti di retinopatia diabetica), o quando la chirurgia episclerale non ha avuto successo.

Membrana epiretinica - Pucker maculare
Con questo termine si indica il raggrinzimento della superficie retinica provocato da una membrana stesa sopra la retina nella regione maculare. Si tratta di una patologia che interessa pazienti di età superiore ai 50 anni, lievemente più frequente nel sesso femminile. Nel 2% dei casi si tratta di forme idiopatiche, cioè presenti in occhi peraltro sani, mentre sembra che tale patologia sia presente nel 3-8% degli occhi già sottoposti ad un intervento di distacco di retina.

La sintomatologia è rappresentata inizialmente da un leggero deficit del visus o da una distorsione delle immagini; nelle forme evolutive i disturbi visivi progrediscono con velocità variabile da caso a caso sino a provocare importanti deficit.

La diagnosi viene effettuata nel corso della visita oculistica grazie all’esame del fundus e, in caso di sospetto, con l’ausilio di altri esami diagnostici strumentali, quali la Fluorangiografia, e lo studio della regione maculare con strumenti quali l’RTA (vedi Esami strumentali) o l’OCT/SLO (Optical Coherence Tomography-Scanning Laser Ophthalmoscope) che consentono un accurata indagine, un inquadramento diagnostico e la possibilità di seguire nel tempo l’evolversi della patologia.

Non esiste una specifica terapia medica; si può cercare di trattare farmacologicamente l’edema maculare, quando esiste, ma la terapia di elezione è chirurgica; lo scopo è quello di rimuovere la membrana causa della distorsione retinica (peeling della membrana epiretinica), dopo aver rimosso la porzione centrale dell’umor vitreo (vitrectomia).

Il risultato dell’intervento dipende molto spesso dal grado di compromissione preoperatoria della retina.

 
 

Correzione della Presbiopia

La Presbiopia è caratterizzata da una progressiva perdita perdita dell'accomodazione, cioè della capacità di mettere a fuoco da vicino.. Si manifesta in tutte le persone, dopo i 40 anni, tanto che non viene considerato alla stregua degli altri vizi di refrazione. In Italia vi sono circa 25 milioni di presbiti.

Tradizionalmente, la correzione della presbiopia si effettua con occhiali che correggono il difetto: se la presbiopia è associata ad altri vizi di refrazione, si possono utilizzare lenti bifocali o multifocali.

Negli ultimi anni sono, inoltre, sono state messe a punto tecniche chirurgiche per ottenere il ripristino dell’accomodazione. Con la monovisione, l'occhio non dominante viene lasciato miope in modo da essere utilizzato per vicino, mentre l’altro viene impiegato per lontano. Purtroppo con la tecnica della monovisione si altera il senso stereoscopico; In altre parole, viene perso il senso della profondità e ciò rappresenta un problema nella guida ed in molte altre circostanze. Oggi vengono proposte tecniche di correzione con il laser e tecniche di correzione con lenti intraoculari che sostituiscono il cristallino naturale rimosso nel corso dell’intervento di facoemulsificazione per cataratta.

Tecniche chirurgiche
Tecniche di modificazione sclerale
Si tratta di tecniche incisionali che hanno lo scopo di ripristinare, almeno parzialmente, l’attività del muscolo ciliare, deputato all’accomodazione, riducendo il diametro del suo ancoraggio sclerale. Si tratta di tecniche pionieristiche, che verranno sostituite con ogni probabilità dalle seguenti.

Estrazione di cataratta con impianto di lente intraoculare multifocale
Consiste nella rimozione del cristallino catarattoso e nella sua sostituzione con lenti bifocali, multifocali (spesso accompagnate dalla visione di fastidiosi aloni) o diffrattive (spesso caratterizzate da una perdita di sensibilità al contrasto. In questi casi, il periodo di adattamento cerebrale alla lente impiantata può richiedere alcuni mesi.

Estrazione di cataratta con impianto di lente intraoculare accomodativa
Fino a poco tempo fa togliere il cristallino significava perdere del tutto la capacità accomodativa, poiché veniva a mancare il substrato fisiologico che, cambiando di forma durante l’accomodazione permette la focalizzazione alle diverse distanze.
Oggi grazie alle nuove lenti accomodative è possibile sostituire il cristallino continuando a focalizzare ad ogni distanza ed avendo una visione nitida anche per lontano.
Il principio di funzionamento è simile a quello del cristallino naturale: con la contrazione del muscolo ciliare, il muscolo che regola l’accomodazione, la lente viene spostata in avanti e in dietro, permettendo in tal modo la visione nitida sia da lontano che da vicino.
I risultati ottenuti con questa lente possono variare da persona a persona, essendo dipendenti dall’età, quindi dalla capacità di contrarsi del muscolo ciliare, e dalle caratteristiche anatomiche e di adattamento dell’occhio stesso a questo tipo di lente; in genere i risultati sono ottimi, portando ad una visione molto buona per lontano e ad un notevole miglioramento nella visione intermedia e vicina, senza l’ausilio di occhiali o lenti di alcun genere. Un eventuale residuo refrattivo, che non rendesse completamente soddisfatto il paziente, può essere corretto a distanza di alcuni mesi con il laser ad eccimeri. Candidati di questa chirurgia sono sia pazienti che hanno già un’opacità del cristallino (cataratta) e devono perciò comunque essere sottoposti a tale intervento, sia persone che sono presbiti o si avvicinano all’età della presbiopia, anche con alla base un difetto refrattivo che vogliono eliminare con un solo intervento l’occhiale da lontano e da vicino.

Trattamenti laser
Trattamento fotoablativo con Laser ad Eccimeri Diversi sono stati nel tempo i trattamenti con laser ad eccimeri per ottenere una correzione della presbiopia; inizialmente si cercò di ottenere una cornea multifocale, impiegando zone ottiche multiple e opportunamente decentrate; allo stato attuale, con l’avvento delle tecniche di ablazione guidate dall’aberrometria, si sta cercando di ottenere la correzione della presbiopia inducendo un aumento selettivo dell’aberrazione sferica positiva, cioè di quel tipo di aberrazione che si crea durante l’accomodazione del cristallino e che viene meno con la perdita dell’accomodazione.

Altre tecniche
Cheratoplastica conduttiva
Introdotta nel 2004, consiste nella creazione, attraverso una speciale sonda, di piccole retrazioni del tessuto corneale nella periferia corneale. Si crea una cornea un anello di appiattimento in media periferia con due aree adiacenti a maggiore curvatura. In base alle condizioni di luce ed al diametro della pupilla, il paziente sarebbe in grado di scegliere una visione a fuoco per vicino o per lontano. Purtroppo, proprio per questo motivo, la Cheratoplastica Conduttiva provoca fastidiosi disturbi ed aloni, specie in condizioni di media o bassa luminanza.

Impianti intracorneali
Si tratta di dispositivi impiantati nello spessore dello stroma corneale provvisti di un filtro centrale del diametro di 3,6 mm. e dello spessore di 15 micron che funziona come un foro stenopeico, un diaframma in grado di consentire una visione a fuoco sia da lontano. Anche in questo caso, il diametro della pupilla è di fondamentale importanza; il numero di casi trattati è troppo esiguo per poter dare un giudizio definitivo su questa tecnica.


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