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PATOLOGIE OCULARI: MIOPIA



COS'É LA MIOPIA

La miopia è la riduzione della capacità visiva da lontano: in pratica gli oggetti posti a una certa distanza vengono visti in modo sfocato. Questo difetto è dovuto a due cause principali: il maggiore potere, da parte di cornea e cristallino, di far convergere i raggi luminosi, oppure la lunghezza esagerata del bulbo oculare. Così i raggi luminosi non vanno a colpire la retina, ma un punto ad essa anteriore, dando origine a immagini sfocate. Un incidenza di questo difetto è molto alta: colpisce infatti circa il 20 per cento della popolazione mondiale.

GLI INTERVENTI CHIRURGICI

Per risolvere il difetto della miopia si possono impiegare la cheratotomia, il laser a eccimeri, la Lasik oppure l'impianto di lentine.
  • La cheratotomia: consiste in incisioni sulla cornea a forma di raggiera con un bisturi dalla lama di diamante. Si ottiene così un appiattimento della cornea e quindi il miglioramento visivo. L’intervento si effettua in anestesia topica e dura circa un quarto d'ora. Dopo l'operazione è necessario portare un bendaggio per 24 ore, utilizzare colliri antibiotici e antinfiammatori per circa due settimane. La visione è buona dopo 2-5 giorni, ma ci possono essere indebolimento della struttura della cornea, possibilità di infezioni, possibile intolleranza alle lenti a contatto, possibile permanenza di sensazioni di abbagliamento. Questo intervento va eseguito dopo i 18 anni di età quando il difetto è stabile da almeno 1 anno ed è indicata per correggere la miopia compresa tra meno 1 e meno 0-8 diottrie.
  • Il laser a eccimeri PRK: consiste nell'eliminazione concentrica di strati sottilissimi di tessuto corneale, con un bisturi a laser, guidato da un computer. Si modifica così la curvatura della cornea. L'operazione viene effettuata in anestesia topica e dura dai 50 ai 60 secondi. Dopo l'operazione è necessario portare un bendaggio dell'occhio operato per circa un giorno e una lente a contatto protettiva per circa 5-4 giorni e utilizzare colliri antibiotici è antinfiammatori per circa 15 giorni. L'assestamento visivo avviene in circa 2-5 settimane, ma se la miopia è piuttosto elevata per circa un anno ci può essere una certa opacità visiva. Questa operazione va eseguita dopo i 18 anni, quando il difetto è stabile da almeno 1 anno. E' indicata per correggere' la miopia compresa tra meno 1 e meno 6-8 diottrie.
  • La Lasik: consiste nell'utilizzo del laser a eccimeri per prelevare una sottile lamella di tessuto corneale. In questo modo è possibile modellarne la faccia interna, modificandone lo spessore. Poi si ricostituisce l'integrità della cornea. L’intervento si svolge in anestesia topica e dura dai 5 ai 10 minuti. Dopo l'operazione è necessario portare un guscio trasparente per un giorno e utilizzare colliri antibiotici per 1-2 settimane. La capacità visiva migliora già dopo un'ora dall'intervento. Va fatta dopo i 18 anni di età, per correggere la miopia compresa tra meno 6 e meno 18 diottrie.
  • L'impianto di lentine: prevede l'inserimento di una piccola lente con potere refrattivo, come una piccola lente a contatto, all'interno dell'occhio, in genere proprio al posto del cristallino. L’intervento dura circa un quarto d'ora e si svolge in anestesia locale. Dopo l'operazione è necessario portare un bendaggio per un giorno e utilizzare colliri antibiotici e antinfiammatori per una settimana circa. La capacità visiva viene recuperata dopo 2-7 giorni, anche se in genere si causano danni permanenti al sistema di accomodazione, che renderanno necessari gli occhiali per vedere da vicino. Questo intervento chirurgico è indicato quando la miopia è molto elevata (da meno 18-20 diottrie in poi).

LE PROCEDURE CHIRURGICHE PER LA CORREZIONE DELLA MIOPIA

Chirurgia Refrattiva, branca della chirurgia Oftalmica La LASIK è una tecnica di chirurgia Refrattiva, branca della chirurgia Oftalmica, le cui fasi essenziali sono:

preparazione di un lembo corneale di spessore predeterminato grazie all’aiuto di una pialla di precisione (il microcheratomo), suo sollevamento, nasale o superiore, fotoablazione con Laser ad Eccimeri, riposizionamento del lembo. Lo scopo è quello di modificare la curvatura della superficie corneale anteriore, inducendone un cambiamento del suo potere refrattivo, proporzionale alla quantità ed alla sede della fotoablazione tessutale al fine di indurre una correzione del vizio refrattivo.

Le quattro fasi sopra elencate rappresentano l’impalcatura della procedura; in realtà, ci siamo resi conto che, come in ognni altra tecnica chirurgica, oltre a dei passaggi fondamentali vi sono manovre ‘secondarie’ che assumono un ruolo rilevante nel bilancio finale dell’intervento poiché possono condizionare l’esito diell'intera procedura chirurgica.

La capacità del chirurgo di standardizzare la tecnica, seguendo in modo scrupoloso lo stesso iter, e curando ogni fase, anche la più apparentemente banale, in modo tanto ripetitivo da sembrare persino ossessivo, rappresenta, a nostro giudizio, una delle chiavi per affrontare nel giusto modo quest o tipo di chirurgia.

A queste considerazioni, si aggiunge la necessità di acquisire una approfondita conoscenza della strumentazione utilizzata: il Laser ad Eccimeri ed il Microcheratomo; sebbene essa richieda parecchio tempo, anche da quella scaturisce la capacità di riconoscere la causa di ciò che si osserva durante l’esame clinico del paziente operato; ciò porta a riflettere sul proprio operato e sui propri errori, consentendo di ricavare dal superamento di questi ultimi una preziosa fonte di acquisizione ed una indispensabile sorgente dalla quale attingere stimoli continui al perfezionamento della propria tecnica.


PRK

Si tratta di una tecnica che utilizza il laser ad eccimeri per la correzione di difetti di refrazione lievi o medi, gravata da un decorso postoperatorio più doloroso, più lungo e dalla possibilità di formazione, in soggetti predisposti, di cicatrici ipertrofiche causa di riduzione di efficacia della tecnica. Se eseguita in casi indicati e selezionati, adeguatamente seguiti nel decorso postoperatorio, fornisce ottimi risultati e consente di ottenere, a medio e lungo termine, eccellenti esiti funzionali ed anatomici.

Correzione chirurgica della miopia mediante l'impianto di lentine o IOL (Intra Ocular Lens)

Nei casi di miopia elevata o anche in casi di miopia non estremamente elevata dove le tecniche di superficie con laser (PRK e LASIK) sono controindicate per uno spessore corneale non ottimale alla esecuzione della tecnica si ricorre all’impianto di lenti intra-oculare (IOL).

Questi interventi sono eseguiti in anestesia locale ed in regime ambulatoriale.

Impianto di lentine. Questo intervento consiste nell'inserimento di una piccola lente con potere refrattivo idoneo al caso (una specie di lente a contatto interna, di materiale assolutamente tollerabile) nell'occhio del paziente.

Le tecniche di impianto di IOL sono più di una ed è solo il medico, che dopo una idonea visita, alcuni esami strumentali ed una attenta valutazione del caso può indicare al paziente quale sia la procedura migliore per quel tipo di difetto, quel diametro pupillare, quella profondità di camera anteriore, per quell’endotelio ecc.

Diverse sono le localizzazioni dove la lente può essere impiantata; in base ad essa si distinguono: lenti da camera anteriore (a fissazione iridea, ad appoggio angolare), lenti retroiridee da camera posteriore, lenti da sacco capsulare.

LENTI RETROIRIDEE

Vengono impiantate tra l'iride e il cristallino. Attraverso un’incisione corneale di poco più di 3 mm. si provvede all’inserimento di una IOL, con caratteristiche particolari e di potere diottrico tale da compensare il vizio refrattivo del paziente, appena dietro l’iride, facendo scorrere la lente sulla capsula anteriore del cristallino avendo cura di evitare ogni traumatismo. Questo tipo di intervento prevede un trattamento pre-operatorio di due iridotomie mediante l’utilizzo di laser. Questa procedura ambulatoriale, da eseguire alcuni giorni prima dell’intervento chirurgico, serve a creare due forellini sull’iride così da mettere in connessione la camera anteriore con la camera posteriore del nostro occhio, in modo da evitare l’insorgenza di un aumento di pressione intraoculare nel postoperatorio. Complicata è la formula per il calcolo della lente, essa prevede l’analisi di tutta una serie di parametri del nostro occhio che devono essere rilevati dal chirurgo con estrema precisione. Il recupero visivo è già buono in seconda giornata.

L’utilizzo di un leggero occhiale talvolta si rende necessario per ottimizzare la visione da lontano.

Le procedure appena elencate, particolarmente indicate per miopi elevati (nei casi in cui non sia possibile eseguire una Lasik) di età inferiore ai 40 anni, si stanno affermando sempre di più negli ultimi anni.

Sia l’impianto di lente in camera anteriore che l’impianto di lente in camera posteriore presentano il grande vantaggio di essere reversibili e soprattutto consentono la conservazione di un importante meccanismo del nostro occhio, che viene utilizzato per la visione da vicino e cioè l’accomodazione.

LENTE NEL SACCO CAPSULARE

Vengono impiantate dopo la rimozione del cristallino naturale. Questa tecnica è essenzialmente simile alla procedura chirurgica in uso per la cataratta.

L’intervento viene eseguito mediante tecnica di facoemulsificazione e con l’impianto di IOL di potere tale da ridurre o meglio ancora, tale da eliminare il vizio refrattivo del paziente.

L’intervento chirurgico viene eseguito in anestesia locale (cioè con una iniezione in vicinanza del bulbo oculare) o topica, cioè mediante l’instillazione di un collirio anestetico.

Il tutto avviene mediante un’incisione corneale di poco più di 3 mm., dopo di che si esegue una capsuloressi (apertura controllata della capsula anteriore del cristallino, una sorta di ‘sacchetto’ nel quale si trova alloggiato il cristallino), si introduce nell’occhio una piccola sonda ad ultrasuoni che inizialmente frantuma ed in seguito aspira il cristallino. Si procede, quindi, all’impianto della lente (cristallino artificiale o lente intraoculare) che ha lo scopo di rimpiazzare la funzionalità refrattiva posseduta dal cristallino naturale. Il potere del cristallino artificiale da impiantare viene calcolata prima dell’intervento, grazie ad un esame ecografico (biometria) ed all’applicazione di particolari formule matematiche che consentono di prevedere con una buona approssimazione il risultato refrattivo dopo l’intervento.

A fine intervento 1 - 2 punti di sutura saranno sufficienti per la chiusura del taglio corneale.

I risultati refrattivi sono per lo più accettabile anche se non sempre il calcolo del potere della lente artificiale, da impiantare, risulta semplice, soprattutto in caso di miopie elevate.

La convalescenza del periodo postoperatorio è relativamente breve; nei casi più favorevoli si può assistere ad un recupero pressoché totale nell’arco delle prime 24 ore; talvolta la reazione infiammatoria che segue all’intervento allunga i tempi di recupero.

A distanza di tempo, talvolta, si può verificare un opacamente (cataratta secondaria) del sacco capsulare.

In questo caso una semplice applicazione di laser può ridare la trasparenza e la nitidezza delle immagini, risolvendo in modo definitivo il problema. Le complicanze di questo intervento sono le stesse di un normale intervento di cataratta, senza dimenticare però che anche in questo caso, l’intervento non serve a ridurre i rischi di eventuale complicanze retiniche a cui fisiologicamente l’occhio miope può andare incontro con o senza intervento.

GLI STRUMENTI CHIRURGICI PER LA CORREZIONE DELLA MIOPIA

- LASER INTRASTROMALE A FEMTOSECONDI

- Laser ad eccimeri Bausch&Lomb 217z

- Laser ad eccimeri WaveLight ALLEGRETTO