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PATOLOGIE OCULARI: CATARATTA



COS'É LA CATARATTA

Immagine della cataratta che si manifesta con l'opacizzazione del cristallinoLA CATARATTA è l'opacizzazione del cristallino, la lente naturale, posta dietro l'iride, la parte colorata dell'occhio. Il cristallino ha la funzione di far convergere i raggi luminosi provenienti dal mondo esterno e di proiettarli sulla retina che cattura l'immagine e la invia al cervello attraverso il nervo ottico. Con la cataratta il cristallino diventa progressivamente opaco, lasciando passare con difficoltà i raggi luminosi. Il risultato è una visione sfocata e annebbiata. A lungo andare può quasi portare alla perdita della vista.

COS'É LA CATARATTA SECONDARIA

La cataratta secondaria si manifesta nel 15 per cento delle persone già operate di cataratta. Si tratta di un processo di opacizzazione che riguarda non più il cristallino, ma la capsula su cui è stato appoggiato. Le manifestazioni sono del tutto simili rispetto a quella primaria: visione sfocata, contorni sfumati, progressiva perdita della capacità visiva.
Un’opacizzazione della capsula è dovuta alla proliferazione di cellule infiammatorie, che si depositano su di essa, rendendola opaca. Non è ancora stata del tutto chiarita la ragione per la quale queste cellule infiammatorie si creino: alcuni specialisti ritengono che derivi da una predisposizione, altri che dipenda da infiammazioni normalmente presenti nell'occhio.
Quello che è certo è che la cataratta secondaria colpisce maggiormente le persone giovani e soggette a infiammazioni croniche (per esempio uveite). Per risolvere la cataratta secondaria esiste un metodo semplice, indolore, anch'esso eseguibile ambulatorialmente, come la facoemulsificazione. Si tratta dell'utilizzo del laser Yag, attraverso il quale si "taglia" la capsula opacizzata. In questo modo la parte scura si ritrae e si sposta dal campo visivo, restituendo al paziente la completa capacità visiva.

LE CAUSE DELLA CATARATTA

  • Un invecchiamento naturale dei tessuti: è una malattia che interessa prevalentemente gli anziani.
  • La continua esposizione ai raggi ultravioletti del sole: i pescatori, gli addetti agli impianti sciistici, per esempio, sono categorie a rischio.
  • Incidenti traumatici o ferite.
  • L'uso spropositato di farmaci a base di cortisone.
  • Il diabete mellito può essere causa concomitante di cataratta anche in persone estremamente giovani.
  • La presenza di infiammazioni, di glaucoma, di miopia elevata, oppure di retiniti pigmentose.
  • Cataratte congenite o ereditarie.

COME SI CURA

Quando il cristallino è diventato opaco non esistono farmaci che possano ripristinarne la trasparenza. Per poter percepire nuovamente immagini nitide è necessario eliminare il cristallino malato e sostituirlo con una lente artificiale (Iol dall'inglese Intra ocular lens).
Le principali tecniche utilizzate per la sostituzione del cristallino sono due: l'estrazione extracapsulare e la facoemulsificazione.
  • La prima è la tecnica chirurgica tradizionale. Prevede una anestesia locale di tre-quattro iniezioni, inoltre prevede un taglio di nove-dieci millimetri, l'estrazione del cristallino intero, alcuni punti di sutura. L'intervento dura circa trenta-quaranta minuti e generalmente si accompagna a una degenza di uno o due giorni.
  • La facoemulsificazione invece è una tecnica ambulatoriale, non prevede quindi ricovero. Può essere eseguita con una anestesia da contatto (alcune gocce nell'occhio), prevede un taglio di circa tre-cinque millimetri, attraverso il quale viene introdotto un ago che frantuma e aspira il cristallino danneggiato. Non è necessario mettere punti di sutura. Un intervento può durare dal dieci al quindici minuti, dopo diché il paziente può tornare a casa.

CHIRURGIA DELLA CATARATTA

Chirurgia della cataratta, Facoemulsificazione con impianto di lenti intraoculari monofocali e progressive Facoemulsificazione con impianto di lenti intraoculari monofocali e progressive

Si esegue in anestesia locale. Consiste nella frammentazione e ed aspirazione mediante ultrasuoni del cristallino. Il cristallino naturale opacizzato (cioè la cataratta) viene rimpiazzato da un cristallino artificiale; esso può essere monolocale (permette la visione da lontano oppure dea vicino e quindi richiede ulteriori occhiali) o multifocale (consente di vedere bene sia da lontano che da vicino)

LE PROCEDURE CHIRURGICHE PER LA CURA DELLA CATARATTA

- FACOEMULSIFICAZIONE

Sequenza facoemulsificazione (intervento per cataratta in occhio con precedenti uveiti)

Tunnel corneale Scolpitura del nucleo
Tunnel Corneale Scolpitura del nucleo - Facoemulsificazione
Tunnel Corneale Facoemulsificazione


Introdotta dagli Stati Uniti nella seconda metà degli Anni Ottanta, ha gradualmente scalzato le altre tecniche di chirurgia della cataratta. Si tratta di una tecnica che offre la possibilità, grazie all’impiego di un manipolo ad ultrasuoni, di frantumare ed aspirare il nucleo e la corticale del cristallino, conservandone il sacco capsulare. Rispetto alle precedenti tecniche, tale procedura è assai meno invasiva e gravata da minore incidenza di gravi complicanze quali l’emorragia espulsiva. Inoltre, grazie alla minore ampiezza dell’incisione corneale, è ridotta la possibilità di creare astigmatismo elevato.

Viene seguito dall’impianto di lente intraoculare nel sacco capsulare.
Si tratta di una tecnica di elezione, che richiede grande capacità tecniche da parte del Chirurgo, anche se, per la breve durata dell’intervento, il precoce recupero visivo e la ridotta incidenza di complicanze hanno contribuito a far credere alla pubblica opinione che si tratti di un intervento banale.
Gli sviluppi di questa tecnica sono rappresentati dalla riduzione dell’incisione, dalla evoluzione della strumentazione e dalla sostituzione degli ultrasuoni con il laser o con un getto d’acqua ad elevata pressione.

LENTI INTRAOCULARI

Dal 1949, quando è stato effettuato il primo impianto di cristallino artificiale, la tecnica di impianto di lenti intraoculari ha subito una impressionante, ma comprensibile evoluzione. Le lenti intraoculari possono essere classificate:

  • In base al numero di componenti
    Le lenti costruite con più materiali, sono state via via sostituite da lenti monopezzo costruite interamente con lo stesso materiale.
  • Rigide o pieghevoli
    In base al tipo di materiale, le lenti possono essere rigide (ad esempio quelle in Poli Metil Metacrilato) e perciò devono essere inserite attraverso una incisione di maggiori dimensioni, oppure pieghevoli (materiale acrilico o derivato dal silicone) e possono essere introdotte nel bulbo oculare attraverso una incisione di minori dimensioni.
  • Accomodative
    Sono lenti che vengono impiante nel corso dell’intervento di cataratta. Hanno la peculiarità di permettere, anche dopo l’intervento, al paziente di vedere sia da lontano che da vicino.
  • Lenti fachiche (vedi chirurgia refrattiva)
    Sono lenti intraoculari che vengono impiantate senza togliere il cristallino naturale ed hanno lo scopo di correggere difetti rifrattivi di elevato potere, non correggibili con altre tecniche.

INTERVENTO DI CATARATTA E LENSECTOMIA CON IMPIANTO DI LENTE ACCOMODATIVA

Dopo i 40-45 anni di età la capacità di accomodazione da parte del cristallino si riduce progressivamente, causando inizialmente un allontanamento del foglio e quindi l’utilizzo di occhiali da vista per la lettura da vicino. Questo processo fisiologico ed evolutivo rende sempre più difficoltosa la focalizzazione: il punto di visione nitida degli oggetti diventa col tempo sempre più distante dall’occhio stesso. Il cristallino infatti cambia di dimensioni e di forma, indurendosi e perdendo gradualmente le importanti caratteristiche di trasparenza per evolvere con gli anni in cataratta vera e propria.
Fino a poco tempo fa togliere il cristallino significava perdere del tutto la capacità accomodativa, poiché veniva a mancare il substrato fisiologico che, cambiando di forma durante l’accomodazione permette la focalizzazione alle diverse distanze.
Oggi grazie alle nuove lenti accomodative è possibile sostituire il cristallino continuando a focalizzare ad ogni distanza ed avendo una visione nitida anche per lontano.
Il principio di funzionamento è simile a quello del cristallino naturale: con la contrazione del muscolo ciliare, il muscolo che regola l’accomodazione, la lente viene spostata in avanti e in dietro, permettendo in tal modo la visione nitida sia da lontano che da vicino.
I risultati ottenuti con questa lente possono variare da persona a persona, essendo dipendenti dall’età, quindi dalla capacità di contrarsi del muscolo ciliare, e dalle caratteristiche anatomiche e di adattamento dell’occhio stesso a questo tipo di lente; in genere i risultati sono ottimi, portando ad una visione molto buona per lontano e ad un notevole miglioramento nella visione intermedia e vicina, senza l’ausilio di occhiali o lenti di alcun genere. Un eventuale residuo refrattivo, che non rendesse completamente soddisfatto il paziente, può essere corretto a distanza di alcuni mesi con il laser ad eccimeri. Candidati di questa chirurgia sono sia pazienti che hanno già un’opacità del cristallino (cataratta) e devono perciò comunque essere sottoposti a tale intervento, sia persone che sono presbiti o si avvicinano all’età della presbiopia, anche con alla base un difetto refrattivo che vogliono eliminare con un solo intervento l’occhiale da lontano e da vicino.

DOMANDE FREQUENTI

Quali sono i vantaggi dell’intervento di cataratta/lensectomia con impianto di lente accomodativa?
Il risultato più importante e rilevante per il paziente è quello di poter tornare a vedere nitido e di focalizzare sia da lontano che da vicino, potendo percepire la giusta luminosità dei colori. Molto vantaggiosa la possibilità per alcuni pazienti miopi od ipermetropi prima dell’intervento, di poter ridurre o eliminare il loro difetto rifrattivo e la concomitante presbiopia con l’asportazione della cataratta e il posizionamento di una lente artificiale al posto del cristallino.

Quanto dura l’effetto di questa lente?
Lo studio di questa lente e le fasi che ne hanno anticipato la libera commercializzazione hanno dimostrato ottimi risultati in termini di visione per lontano e per vicino nella maggioranza dei pazienti a cui è stata impiantata. Purtroppo esiste una minoranza di pazienti che invece non ha avuto benefici per la lettura da vicino. Non è invece dimostrato che il risultato previsto possa durare per tutto l’arco della vita. In alcuni casi il paziente operato potrà quindi essere costretto all’uso di lenti correttive per la visione da vicino e/o lontano, oppure essere trattato con laser ad eccimeri per ridurre od eliminare il difetto rifrattivo per lontano.

Ma questa lente è sicura? La lente accomodativa è composta dallo stesso materiale inerte e biocompatibile delle altre lenti intraoculari, quindi è paragonabile da un punto di vista tollerabilità alle comuni lenti utilizzate per sostituire il cristallino naturale. L’unica differenza rispetto alle altre lenti intraoculari è l’ampiezza della parte ottica della lente, che è inferiore proprio per permettere alla stessa la possibilità di muoversi e quindi di focalizzare per vicino. Questa caratteristica potrebbe causare qualche alone ed abbagliamento in presenza di luci nelle ore serali e notturne.

Rischi e complicazioni Essendo un intervento intraoculare vi è la teorica possibilità di complicanze in grado di compromettere permanentemente la vista, anche se tale evenienza è estremamente rara; queste complicanze possono essere distinte in intraoperatorie e postoperatorie. Le prime sono essenzialmente legate alla procedura chirurgica e consistono nella rottura del sacco che contiene il cristallino, con possibili sequele che possono richiedere un ulteriore intervento chirurgico per essere risolte o impediscono al chirurgo di posizionare il cristallino artificiale all’interno dell’occhio. Talvolta il cristallino artificiale può essere posizionato in una regione anatomica non corrispondente al sacco capsulare; in tal caso la lente posizionata non sarà una lente accomodativa. Altra rara complicanza è lo sviluppo di una emorragia intraoculare. Tra le rare complicanze postoperatorie vi sono la possibilità di insorgenza di un' infezione o di un' infiammazione all’interno dell’occhio, la riduzione della trasparenza corneale, lo sviluppo di un edema a livello della porzione centrale della retina nel primo periodo dopo l’intervento che diminuisce le prestazioni visive, le alterazioni retiniche, il glaucoma secondario.